Varizes que podem atrapalhar a fertilidade do homem

 

Histórico: a varicocele não é uma novidade 

 

 

 

 

 

A varicocele foi reconhecida como um problema clínico no século 16. Ambroise Paré (1500-1590), o cirurgião mais famoso do Renascimento, descreveu esta anomalia vascular, como resultado de sangue melancólico. Barfield um cirurgião britânico, propôs pela primeira vez a relação entre infertilidade e varicocele no final do século 19. Pouco depois, outros cirurgiões relataram que a varicocele é associada com uma parada da secreção de esperma e posterior restauração da fertilidade após reparação. Através dos anos 1900, outros cirurgiões descreveram a associação de varicocele e infertilidade.

Em 1950, após um relato de reparação de varicocele em um indivíduo azoospérmicos (ie, sem espermatoides), a ideia de corrigir cirurgicamente varicoceles como uma abordagem clínica para certos tipos de infertilidade masculina ganhou apoio entre os cirurgiões americanos. A pesquisa continuou, levando a muitos estudos publicados que varicocele era associada a qualidade do sémen.

Nestes estudos, os pesquisadores documentaram um padrão recorrente de baixa contagem espermática, motilidade deficiente, e predomínio de formas de esperma anormal, o que ficou conhecido como o padrão de estresse de sêmen. Urologistas em seguida, começaram a avaliar a infertilidade masculina através do estudo dos espermatozóides.

 

 

Anatomia do escroto:

 

 

Os testículos são os órgãos genitais masculinos que produzem espermatozóides, células que os alimentam e células que produzem testosterona células (de Leydig). Os testículos estão localizados em uma bolsa chamada escroto. O epidídimo é uma pequena estrutura tubular ligada aos testículos, que serve como um reservatório de armazenamento onde espermatozóides maduros.

O espermatozóide são conduzidos pelo canal deferente, que liga o epidídimo à próstata. O ducto deferente faz parte do cordão espermático. O cordão espermático contém o ducto deferente, vasos sanguíneos, nervos e canais linfáticos.

O plexo pampiniforme é composto das veias do cordão espermático. Estas drenam o sangue das veias dos testículos, epidídimo e canal deferente. O plexo venoso pampiniforme pode tornar-se dilatado e tortuoso, como varizes na perna. Na verdade, a varicocele escrotal é simplesmente uma ampliação varicosa do plexo pampiniforme acima e ao redor do testículo. Duas outras veias, a cremastérica e a deferencial, também drenam o sangue dos testículos, no entanto, raramente são envolvidos no processo de varicocele. 

 

 

Um problema para a fertilidade masculina

 

 

O mecanismo exato é desconhecido mas pesquisadores acreditam a varicocele interfere na termorregulação testicular.

Várias teorias têm sido propostas para explicar o efeito nocivo da varicocele na qualidade do esperma, incluindo os possíveis efeitos da pressão, privação testicular de oxigênio, calor e toxinas.

 

 

Apesar de considerável pesquisa, nenhuma das teorias se provou. Sem dúvida, a teoria mais aceita seria o calor elevado causado por má circulação: parece ser o defeito mais reprodutível. Independentemente do mecanismo de ação, a varicocele é indiscutivelmente um fator importante na diminuição da função testicular e na redução da qualidade do sêmen, em uma grande porcentagem de homens que procuram tratamento de infertilidade.

Embora sem comprovação, a varicocele pode representar uma lesão progressiva que pode ter efeitos prejudiciais sobre a função testicular. Uma varicocele sem tratamento, especialmente quando grande, pode causar deterioração a longo prazo na produção de espermatozóides e até mesmo produção de testosterona. Se um homem infértil tem varicocele bilateral, ambas devem ser reparadas para melhorar a qualidade do esperma.

 

 

 

 

Frequência: a varicocele não é uma doença tão rara

 

 

Embora a varicocele aparecer em aproximadamente 20% da população do sexo masculino, eles são muito mais comuns na população de subférteis (40%). Na verdade, varicocele é a causa mais comum de diminuição da produção de espermatozoides e uma diminuição na qualidade do sêmen. Varicocele é fácil de identificar e corrigir cirurgicamente.

 

 

Por que eu tenho varicocele?

 

 

Varicoceles são muito mais comuns (cerca de 80-90%) no testículo esquerdo que no lado direito por causa de vários fatores anatômicos, incluindo:

 (1) o ângulo em que a veia testicular esquerda entra na veia renal esquerda

 

A veia testicular esquerda é mais longa que a direita

 

 

 

 (2), a falta de válvulas antirrefluxo eficazes

 

 

 (3) o aumento da pressão da veia renal, devido à sua compressão entre a artéria mesentérica superior e a aorta (isto é, efeito quebra-nozes). Igualmente importante é que a varicocele unilateral muitas vezes pode afetar o testículo oposto. Até 35-40% dos homens com varicocele esquerda palpável pode realmente ter varicocele bilateral que são descobertas no exame. Um estudo de 2004 por Gat et al sugerem que até 80% dos homens com varicocele clínica esquerda tinha varicocele bilateralmente revelada por meio de testes radiológicos não-invasivos.

 

 

 

Classificação

 

A varicocele varia em tamanho e pode ser classificada em 3 grupos:

  • Grande - Facilmente identificado à inspeção.
  • Moderada - identificado por palpação sem manobra de Valsalva.
  • Pequena - identificado apenas pela manobra de Valsalva, o que aumenta a pressão intra-abdominal.

 

Como vou saber se tenho varicocele?

 

 

 

Um paciente com varicocele geralmente é assintomático. Muitas vezes o diagnóstico é feito em uma avaliação para a infertilidade depois de frustradas tentativas de concepção. Ele também pode relatar dor escrotal ou peso. Um cuidadoso exame físico continua a ser o principal método de detecção de varicocele. Uma varicocele intensa é muitas vezes descrita como um aspecto de um saco de vermes. O exame escrotal deve estar incluído na avaliação urológica de rotina por causa do potencial da varicocele em causar danos testiculares significativos. A presença de varicocele não significa que a correção cirúrgica é uma necessidade.

 

 

Quando operar?

 

 

Razões para a correção cirúrgica de um diagnóstico variocele incluem:

- Alívio do desconforto ou dor testicular significativa que não respondem ao tratamento sintomático de rotina.

- Atrofia testicular (volume < 20 mL, comprimento inferior a 4 cm).

- Possível contribuição para uma infertilidade masculina inexplicada.

- Comprometimento dos parâmetros seminais. 

 

A varicocele escrotal é o fator corrigível mais comum em um homem com baixa qualidade seminal, portanto, a reparação varicocele deve ser considerada uma opção viável para os indivíduos adequadamente selecionados e casais com infertilidade inexplicada de outro causa, porque o reparo da varicocele  melhora os parâmetros de sêmen, na maioria dos casos. Além disso, os riscos de reparação de varicocele são pequenos.

Os resultados do tratamento da varicocele em adolescentes não são tão claros como os resultados do tratamento de varicocele em adultos. Sua história natural e seu cronograma para o início dos efeitos deletérios sobre a função testicular permanecem obscuros. Varicoceles ocorrem em aproximadamente 10 a 15% da população masculina fértil, mas nem toda varicocele compromete a função espermática, qualidade do sêmen, em geral, ou a fertilidade.

 

Com uma pequena incisão a recuperação é rápida

 

As indicações para a reparação de varicocele em adolescentes incluem a presença de assimetria testicular significativa (> 20%), dor testicular, e resultados anormais da análise seminal. Varicoceles muito grandes também podem ser reparadas, no entanto, na ausência de atrofia, essa indicação é relativa e controversa. Os homens jovens com varicocele, mas volume testicular ipsilateral normal deve ser oferecido acompanhamento anual com medidas objetivas de volume testicular, análises de sêmen, ou ambos.

 

Microcirurgia: as estruturas são melhor visualizadas pela magnificação ótica

 

Os melhores resultados para cirurgia de varicocele são através de microcirurgia: o uso de microscópios, durante este procedimento diminui significativamente a recidiva e incidência de obliteração linfática e, por conseguinte, a formação de hidrocele.