Priapismo: Uma emergência urológica
Introdução
Priapismo é definido como uma ereção persistente do pênis. É uma ereção involuntária, prolongada em relação à estimulação sexual e persistente mesmo após a ejaculação. Tal como acontece com muitas emergências médicas, o tempo é importante. Esta condição é uma emergência urológica verdadeira e intervenção precoce permite a melhor chance de recuperação funcional.
Fisiopatologia
O pênis é composto por três órgãos corporais: dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso. A ereção é o resultado do relaxamento da musculatura lisa e aumento do fluxo arterial para o corpo cavernoso, causando inchaço e rigidez. Inchaço do corpo cavernoso comprime a vias de saída venosa (vênulas subtunicais), prendendo o sangue no corpo cavernoso. O principal neurotransmissor que controla a ereção é o óxido nítrico, que é secretado pelo endotélio do corpo cavernoso. Estes eventos ocorrem em ambas as ereções normais e patológicas. A fisiopatologia do priapismo envolve falha de detumescência e é o resultado do alto fluxo arterial ou, pela falta de escoamento venoso (de baixo fluxo). Priapismo envolve ingurgitamento dos corpos cavernosos. Priapismo deve ser definido como de baixo fluxo (isquêmico) ou de alto fluxo (não-isquêmico), porque as causas e os tratamentos para estes tipos são diferentes.
- Priapismo de baixo fluxo, que é de longe o tipo mais comum, é uma falha do mecanismo de detumescência devido (1) uma liberação excessiva de neurotransmissores, (2) bloqueio da drenagem vênulas (por exemplo, a interferência mecânica na crise de anemia falciforme, leucemia, ou o uso excessivo de lipídios intravenosos), (3), paralisia do mecanismo de detumescência intrínseco, ou (4) relaxamento prolongado dos músculos lisos intracavernosa (na maioria das vezes causadas pelo uso de drodas injetáveis intracavernosas relaxantes musculares exógenas como a prostaglandina E1). Esta condição conduz a um estado doloroso isquêmico, que pode causar fibrose do músculo liso corporal e da artéria cavernosa. O grau de isquemia é em função do número de veias emissárias e da duração da oclusão.
- Priapismo de alto fluxo, em contraste, é o resultado do fluxo arterial não controlada de uma fístula entre a artéria cavernosa e dos corpos cavernosos. Este é geralmente secundário a um corte ou ferimento penetrante no pênis ou períneo. Diferenciação entre esses dois tipos de priapismo é realizada através de uma história completa, realizando um cuidadoso exame físico e medição do teor de oxigênio do sangue dentro dos corpos cavernosos do pênis. A presença de sangue vermelho brilhante durante a aspiração é útil, mas não achado patognomônico de priapismo de alto fluxo.
Freqüência
A freqüência de priapismo depende da população a ser considerada. A combinação de agentes intracavernosos e outras drogas é a causa de cerca de 21-80% de todos os priapismos em adultos. Agentes usados para tratar impotência sexual são causas comuns de priapismo em adultos no mundo ocidental. A taxa global de priapismo em pessoas que utilizam estes agentes varia 0,05 a 6%. Esse grupo deve ser melhor informado sobre o risco do priapismo. Em outros centros, doença falciforme e traço falciforme predominam como a causa do priapismo em adultos. A taxa de priapismo em adultos com doença falciforme é de 89%. A taxa de priapismo em crianças com doença falciforme é de 27%.
Morbilidade
· Devido à fibrose o priapismo persistente pode resultar em infecções profundas do tecido do pênis.
· A grande morbidade crônica associada com todos os tipos de priapismo é a disfunção erétil e impotência persistente.
Idade
· O priapismo pode ocorrer em homens de qualquer faixa etária, com picos na idade 5 a 10 anos e 20 a 50 anos.
· Entre os pacientes com doença falciforme, a prevalência é maior em homens com idade entre 19 a 21 anos.
Apresentação clínica
Os pacientes com priapismo relatam uma ereção persistente. Os sintomas dependem do tipo e a duração de priapismo:
· Baixo fluxo, priapismo isquêmico tipo é geralmente doloroso, embora a dor possa desaparecer com o priapismo prolongado.
· Alto fluxo, o priapismo não-isquêmica, geralmente não é doloroso. Este tipo de priapismo é associado com ferimento contuso ou penetrante para o períneo. Ela pode se manifestar de forma episódica.
· Aspectos da história são as seguintes:
· Ereção: Duração de mais de 4 horas é compatível com priapismo.
· Duração da dor
· Episódios anteriores
· Trauma
· A história médica (por exemplo, doença falciforme): O início ocorre durante o sono, quando diminui a oxigenação relativa.
· Medicação e / ou uso de drogas, especialmente o antidepressivo trazodona, injeções intracavernosas, e a injeção de cocaína ilícita no pênis.
· História de neoplasia maligna (câncer de próstata)
· Prótese Peniana: A ereção permanente, que ocorre com algumas próteses penianas podem simular priapismo.
· Cirurgia urológica recente
· Aspectos típicos priapismo de alto fluxo são os seguintes:
· Não é doloroso
· Podem ser sexualmente ativos
· Ferimento
· Crônica apresentação
· Em geral não é causado por medicamentos
· Aspectos da história de priapismo de baixo fluxo são os seguintes:
· Doloroso
· Inativos sexualmente e sem desejo
· Sem história de trauma
· Geralmente apresenta ao departamento de emergência (ED) em poucas horas
· Associados ao abuso de substância vasoativa ou injeções penianas
· Raramente causada pela leucemia, embolia gordurosa, Lesão medular aguda, ou (muito raro) de câncer de metástases para os órgãos corporais
Exame físico:
Ereção óbvia é a principal conclusão física em qualquer caso de priapismo. Geralmente envolve apenas os corpos cavernosos emparelhados, com a glande e o corpo esponjoso restante flácido ou levemente distendido, sem rigidez. Um cuidadoso exame físico pode revelar os fatores causais específicos. Lembre-se que nenhuma patologia única exclui todos os outros e, portanto, uma história completa e exame físico devem abordar o paciente como um todo.
· Aspectos do exame físico são as seguintes:
o Cor, rigidez e sensação (glande macia)
o Lesões
o Evidência de trauma local
o Presença de próteses: mau funcionamento pode causar pseudopriapismo.
o Linfadenopatia regional (ou seja, doença metastática)
o Lesões da medula espinhal ou estenoses podem causar priapismo: examinar o tônus anal.
· Aspectos do exame físico compatível com o priapismo de alto fluxo são as seguintes:
o Adequado fluxo arterial
o Corpo cavernoso bem oxigenado
o Evidência de trauma
· Aspectos do exame físico compatível com o priapismo de baixo fluxo são as seguintes:
o Ereção rígida
o Sangue escuro na aspiração
o Nenhuma evidência de trauma
Causas
O priapismo pode resultar de causas idiopáticas ou secundárias. A causa mais comum de priapismo na população adulta envolve agentes usados para tratar a disfunção erétil. A causa mais comum de priapismo na população pediátrica é doença falciforme. A causa mais comum é a idiopática.
· As causas secundárias de baixo fluxo de priapismo são as seguintes:
o Tromboembólicos e estados de hipercoagulabilidade:
§ Anemia falciforme
§ Talassemia
§ A nutrição parenteral total
§ Doença de Fabry
§ Diálise
§ Vasculite
§ A embolia gordurosa (depois de múltiplas fraturas de ossos longos ou iatrogênica após lipídios intravenosos, como parte da nutrição parenteral total)
o Doença neurogênica
§ Estenose espinal medula (ou seja, o trauma na medula)
§ Neuropatia periférica e compressão da cauda eqüina
o Doenças neoplásicas (metástases no pênis)
§ O câncer de próstata
§ Hematológicas (leucemia)
§ Carcinoma renal
§ Melanoma
o Farmacológicas causas
§ Agentes intracavernosos - papaverina, fentolamina, prostaglandina E1
§ Anti-hipertensivos (por exemplo, guanetidina), vasodilatadores arteriais (hidralazina), alfa-antagonistas (por exemplo, prazosin), bloqueadores dos canais de cálcio.
§ Psicotrópicos: fenotiazina, butirofenonas, hipnóticos (por exemplo, mesoridazina, perfenazina), trazodona, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (por exemplo, a fluoxetina, sertralina)
§ Anticoagulantes: heparina, varfarina
§ Recreativo de drogas: cocaína, maconha, álcool
§ Hormônios: hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), tamoxifeno, testosterona
§ Ginkgo biloba com o uso concomitante de medicamentos antipsicóticos
§ Diversos medicamentos: metoclopramida, omeprazol, injeção peniana de cocaína, infusão peridural de bupivacaína e morfina
· As causas secundárias de alto fluxo priapismo são as seguintes:
o Trauma
§ Ferimento
§ Injeções intracavernosas com lesão da artéria cavernosa direta
o Drogas - cocaína
· Raras causas de priapismo são os seguintes:
o Paramiloidose (Infiltração amilóide maciça), gota, malária, veneno da aranha viúva negra, asplenia.
Diagnóstico
Após a história clínica e o exame físico, a gasometria dos corpos cavernosos é importante. Se a gasometria é indicativa de priapismo isquêmico, o hemograma com contagem de plaquetas, para rastreamento para leucemias e plaquetocitose, e testes para o rastreamento para anemia falciforme (reticulócitos, teste de afoiçamento e eletroforese de hemoglobina) podem ajudar na conduta. A ultrassonografia peniana com Doppler colorido pode evidenciar os sinais de fístula artério-cavernosa e um aumento de fluxo nas artérias cavernosas, no priapismo não-isquêmico. O fluxo das artérias cavernosas está diminuído no priapismo isquêmico. A arteriografia está somente indicada no momento da realização da embolização seletiva, nos casos de priapismo não-isquêmico.
Tratamento
Priapismo isquêmico
Identificada a etiologia do priapismo isquêmico, a causa básica deve, sempre que possível, ser tratada de maneira concomitante. O tratamento medicamentoso deve sempre preceder aos procedimentos cirúrgicos. É importante o paciente ser esclarecido sobre os riscos de disfunção erétil.
Tratamento medicamentoso
Deve-se iniciar com o esvaziamento por punção, seguido ou não de lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico. Caso o priapismo não seja resolvido, segue-se com o tratamento medicamentoso intracavernoso. As drogas de eleição são os agonistas α-adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol). Apesar de não existirem estudos comparativos entre os α-adrenérgicos, a fenilefrina é a que causa menos efeitos colaterais cardiovasculares. A fenilefrina deve ser diluída em soro fisiológico na concentração de 100 a 500 μg/ml, e 1 ml devem ser injetados a cada 3 a 5 minutos até uma hora. Se o tratamento medicamentoso não for eficiente, deve-se optar pelo tratamento cirúrgico. No priapismo intermitente, os pacientes podem ser treinados para a auto-injeção de fenilefrina ou ser instituído o uso de antiandrogênios ou análogos (GnRH).
Tratamento Cirúrgico
O objetivo do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre os corpos cavernosos e o esponjoso. Preferencialmente, são utilizadas fístulas de localização distal, e caso não se tenha obtido sucesso, podem ser realizadas fístulas proximais. Em casos de falha do tratamento, o implante imediato de prótese peniana pode ser considerado.
Priapismo não-isquêmico
A punção dos corpos cavernosos tem caráter meramente diagnóstico, não sendo indicados o esvaziamento e a lavagem dos corpos cavernosos. Não requer tratamento imediato, e pode ocorrer a resolução espontânea. Os dados da literatura são insuficientes para concluir sobre a eficiência do uso de gelo local, e compressão localizada na área da fístula.
O tratamento de escolha é a embolização seletiva da artéria lesada, usando material não permanente (coágulo autólogo ou gel absorvível).
