Dor pélvica crônica
Embora homens também possam apresentar dor crônica pélvica, esse é um problema comum em mulheres, debilitante e difícil de tratar. Mais de 50% das mulheres tem sintomas urinários em alguma época das suas vidas. A dor pélvica crônica é responsável por 10 a 15% dos encaminhamentos aos serviços de Ginecologia, 25-35% das indicações de laparoscopias e 10 – 15% das indicações de histerectomia. A cistite intersticial e a prostatite estão entre as muitas patologias associadas à dor pélvica crônica. Estima-se que a cistite intersticial acometa 20% das mulheres.
Um levantamento feito na Inglaterra entre 1990 e 1994 verificou que em 1% das consultas a médicos generalistas e em 8% das consultas feitas a urologistas por homens entre 18 e 50 anos foram atribuídas ao paciente com diagnóstico de prostatite. Apesar desses números altos e do fato dessas síndromes dolorosas já terem sido bem descritas na literatura nos últimos 100 anos, o reconhecimento da síndrome de dor visceral crônica é relativamente recente nas especialidades de ginecologia e urologia.
As estruturas genitais e as estruturas envolvidas nos processos de urinar e defecar tem uma inervação que converge no sistema nervoso central de modo que os sintomas isoladamente são instrumentos diagnósticos inadequados. Mesmo uma história precisa e um exame físico meticuloso pode levar a um diagnóstico ambíguo1. As dores localizadas no abdômen inferior, na região pélvica, inguinal e períneo podem ter etiologias múltiplas como distorção de estruturas normais devido a câncer, focos de infecção e doenças sistêmicas idiopáticas ou ser resultante de alterações nos mecanismos modulatórios da dor.
A dor de origem urogenital é comumente acompanhada de distúrbios no ato de urinar e algumas vezes também de disfunção sexual. Dores nessas áreas do corpo são de modo geral constrangedoras tanto para homens como para mulheres que podem se sentir encabulados de discutir seus sintomas com familiares, amigos ou profissionais de saúde. Os médicos que tratam desses pacientes precisam adotar uma visão biopsicossocial ao avaliar o caso e, embora seja reconhecida a necessidade de intervenções comportamentais, considerar que as alterações psicológicas podem não ser causa e sim serem conseqüências da doença. A controvérsia que envolve essas dores vai desde questionar sua existência até desprezá-las como puramente psicossomáticas. As dificuldades de diagnosticar uma dor crônica urogenital através da identificação de alteração atestável são devidas ao fato de que hoje ainda não temos ferramentas para medir objetivamente anormalidades sensitivas que resultem em sensações dolorosas. Os pacientes com cefaleia crônica passam por dificuldades semelhantes. A investigação diagnóstica é tipicamente negativa e o diagnóstico de cefaleia crônica é feito baseado na exclusão de lesões cerebrais e infecções.
Causas:
A dor urogenital pode ser de caráter agudo (com até três meses de duração) ou crônico, e pode ter origens muito variadas:
1 - Fontes de dor aguda:
Processos inflamatórios e infecciosos:
Doenças sexualmente transmissíveis
Uretrite, epididimite
Herpes genital
Doença inflamatória pélvica
Salpingooforite, salpingite tuberculosa
Parametrite posterior
Cistite infecciosa
Cistite actínica
Cistite química
Herpes zoster agudo
Carúncula uretral
Secundários a câncer
Rim, bexiga
Próstata, testículo
Ovário, colo uterino, vagina
Linfoma
Metástases espinhais
Outras metástases, carcinomatose
Obstrutivas, hidronefrose, distensão da bexiga
Litíase renal, obstrução da junção ureteropélvica
Lesão da genitália externa
Trabalho de parto, trauma pós parto
2 - Fontes de dor crônica
Urológicas:
Cistite intersticial
Rim policístico
Síndrome da hematúria e dor no flanco
Cálculo coraliforme
Síndrome uretral
Divertículo ou carúncula uretral
Dissinergia do detrusor
Sistema reprodutor masculino
Orquialgia
Prostatodinia, prostatite crônica, síndrome de dor pélvica crônica
Dor peniana
Sistema reprodutor feminino
Cíclica
Mittelschmertz (desconforto no meio do ciclo), outras dores ovarianas
Dismenorréia primária
Dismenorréia secundária (anormalidades uterinas, estenose cervical, leiomioma uterino, adenomiose, hímen imperfurado)
Acíclica ou cíclica atípica
Aderências
Endometriose
Relaxamento pélvico, prolapso, retroversão do útero
Vulvodinia
Síndrome do ovário remanescente
Dispareunia sem vulvodinia
Síndrome da congestão pélvica
Adenomiose
Dor pélvica crônica sem patologia óbvia
3 - Etiologias não urogenitais de dor localizada em estruturas urogenitais:
Origem neurológica:
Hérnia de disco
Neuralgia pós herpética
Neuropatia periférica
Dor central: pós-acidente vascular cerebral ou lesão raque medular
Neuroma pós-cirúrgico: cicatriz dolorosa
Neuralgias (por ex: ílio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemural)
Síndrome de Guillain-Barré
Neurofibromatose
Origem gastrointestinal:
Enterocolite actínica
Doença de Crohn ou colite ulcerativa
Doença diverticular do colon
Síndrome do colon irritável
Constipação crônica: impactação fecal
Proctalgia fugax
Diarréia infecciosa
Hérnia: obstrução recorrente do intestino delgado
Origem musculoesquelética:
Doença vertebral torácica, lombar e sacra
Espasmo muscular do assoalho pélvico ou abdominal
Coccigodinia
Fibromialgia
Outras condições dolorosas:
Isquemia crônica de órgãos pélvicos
Porfiria intermitente aguda
Febre mediterrânea familiar
Lupus sistêmico eritematoso
Dor psicogênica
Considerações anatômicas
O trato urogenital é uma área altamente especializada do corpo responsável por funções biológicas básicas incluindo produção, estoque e eliminação de urina, copulação e reprodução. As estruturas urogenitais femininas e masculinas são muito diferentes em forma e função devido à ação dos hormônios gonadais, mas a inervação dos vários órgãos é semelhante nos dois sexos e segue a localização original dos precursores estruturais. Assim os ovários e os testículos, que vêm do abdômen, têm inervação torácica. A bexiga tem inervação que vem de T10. A inervação do trato genitourinário envolve componentes tanto do sistema nervoso autônomo como do sistema nervoso somático. Os aferentes que partem dos órgãos genitourinários convergem para plexos nervosos na pelve principalmente o plexo hipogástrico inferior. Os corpos celulares dos axônios aferentes estão localizados nos gânglios dorsais dos nervos espinhais. Antes de entrar na substância cinzenta da medula ramos desses axônios aferentes podem se estender por dois ou mais níveis além daquele em que chegaram originalmente à medula. Tradicionalmente, sabia-se que as vias ascendentes que carregam os estímulos dolorosos tanto viscerais como somáticos eram principalmente os tratos
espinotalâmico e espinoreticular. Entretanto, três outras vias não descritas anteriormente também carregam informação nociceptiva visceral: o trato espino (trigemino)-parabraquio-amigdalóide e o trato espino-hipotalâmico5. Os estímulos trafegam através dessas vias ascendentes a níveis supra-espinhais (bulbo, ponte, mesencéfalo, hipotálamo, tálamo, córtex) onde também são processados. Muitas áreas do tronco cerebral e córtex que estão envolvidas com o controle voluntário da musculatura pélvica em mulheres estão também envolvidas com o controle da bexiga. Estudos em animais mostraram uma superposição acentuada das áreas de processamento central das informações provenientes de múltiplas estruturas urogenitais e estruturas somáticas vizinhas.
A dor visceral tem dois componentes: a dor visceral verdadeira (profunda, vinda de dentro do organismo) e a dor visceral referida (dor referida a estruturas somáticas relacionadas segmentarmente como pele, músculos e também outras estruturas viscerais). Frequentemente se observa hiperalgesia no local da dor referida. Os mecanismos de dor referida víscero-visceral podem explicar a superposição entre as diversas síndromes de dor urogenital (cistite intersticial e vulvodinia; cistite intersticial e prostatodinia) e entre as síndromes dolorosas urogenitais e de dor pélvica (vulvodinia e dor com endometriose). Os mecanismos de dor referida víscero somática explicam a observação clínica de que os pacientes com dor urogenital frequentemente se queixam de dor irradiada para as coxas e para a região lombossacra. Além disso, muitos pacientes com dor urogenital relatam dor crônica fora das áreas referidas como cefaléia e dores músculo-articulares. Essas observações sugerem que possam ocorrer nesses pacientes alterações generalizadas nos mecanismos modulatórios da dor5.
Avaliação do paciente com dor urogenital
A identificação precoce de condições tratáveis (câncer, doenças infecciosas ou anormalidades anatômicas) muda o curso do tratamento e pode alterar o seu resultado1.
Deve-se obter uma história detalhada: a natureza da dor, localização e irradiação, fatores agravantes e de alívio, horário de maior incidência, efeito da menstruação, de exercícios, do trabalho, tensão emocional, relação sexual e orgasmo. Determinar em que contexto a dor surgiu e se mantém inabilidade de efetuar tarefas e deveres domésticos, afastamento do trabalho ou solicitação de benefício ou aposentadoria. Outros sintomas somáticos do trato genital, urológicos, enterocólicos, musculoesqueléticos devem ser pesquisados e também história pregressa clínica, cirúrgica, ginecológica, emocional, uso de medicamentos, dependência química.
Síndromes Dolorosas mais Comuns:
Embora várias síndromes de dor crônica da área urogenital tenham sido descritas há mais de 100 anos, sabe-se pouco sobre a etiologia delas e o tratamento atual é empírico. A cura não é comum, mas os tratamentos disponíveis podem diminuir a dor em quase todos os pacientes.
Cistite Intersticial:
É uma inflamação crônica da parede da bexiga que vem acompanhada de dor pélvica, urgência urinária e polaciúria. Pacientes podem se queixar também de dor uretral, vaginal, retal, lombar e dor nas coxas. A prevalência estimada é de 2 : 10000 sendo mais freqüente em mulheres: 10 : 1. Alguns estudos mostram que homens com prostatite não bacteriana podem ter cistite intersticial.
A cistite intersticial pode estar associada a outras condições crônicas como a fibromialgia, vulvodinia, enxaquecas, reações alérgicas e problemas gastrointestinais6. A etiologia da cistite intersticial é desconhecida e é possível que múltiplos mecanismos contribuam para o surgimento da síndrome. A única patologia definida é a presença de úlceras de mucosa (úlceras de Hunner) ou a presença de glomerulações (pequenas hemorragias petequiais submucosas) vistas na cistoscopia após distensão mantida da bexiga. As glomerulações não são exclusivas da cistite intersticial, ocorrem em outras formas de cistite e podem ser uma variação do normal. Existe boa evidência de que a maioria dos pacientes com cistite intersticial apresenta uma alteração da barreira urotelial. A etiologia dessa alteração e suas conseqüências ainda não foram determinadas. Uma teoria propõe que a ruptura da barreira urotelial se deve a falhas na função de proteção do urotélio pelos glicosaminoglicans. Outra teoria propõe que a cistite intersticial seja uma doença autoimune sistêmica com manifestação local
ou que exista atividade anormal dos mastócitos na bexiga que leva a alterações teciduais e efeitos neurológicos. Foram encontrados níveis elevados de fator de crescimento nervoso na urina de pacientes com cistite intersticial sugerindo alterações neuroplásticas potenciais.
Pontari propôs uma rotina para avaliação e tratamento da cistite intersticial que inclui urinoculturas, exames pélvico e retal, cistometria e cistoscopia. Com os resultados desses exames podemos classificar o paciente de acordo com os critérios de diagnóstico propostos em 1988 pelo National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Workshop on Intersticial Cystitis descritos na tabela 4.
Critérios Diagnósticos para Cistite Intersticial
Critérios de Inclusão (ambos obrigatórios):
a. Úlceras de Hunner (mucosas) ou glomerulações visíveis à cistoscopia
b. Dor associada à bexiga ou urgência urinária
Critérios de exclusão (qualquer um dos abaixo mencionados):
a. Idade < 18 anos
b. Cistite actínica
c. Cistite por ciclofosfamida
d. Cistite tuberculosa
e. Cistite bacteriana ou prostatite nos últimos 3 meses
f. Vaginite
g. Contrações vesicais involuntárias
h. Ausência de urgência urinária com volume vesical > 350 ml
i. Ausência de urgência urinária com 100cm3 de ar ou 150 ml de água (velocidade de enchimento de 30-100cm3/min)
j. Divertículo uretral sintomático
k. Câncer uterino ou cervical
l. Câncer vaginal ou uretral
m. Tumores benignos ou malignos de bexiga
n. Herpes genital ativo
o. Cálculos de bexiga ou de ureter baixo
p. Duração < 9 meses
q. Ausência de noctúria
r. Frequência < 8 vezes por dia
s. Sintomas aliviados por antibióticos, antissépticos urinários, anticolinérgicos ou antiespasmódicos
Não há um tratamento uniforme para todos os pacientes com cistite intersticial. Casos mais leves podem melhorar com mudanças na dieta (evitar álcool, frutas cítricas, queijos, iogurte, chá, café, por exemplo), diminuição do stress e treinamento da bexiga. Os casos mais graves vão requerer medicações orais como o pentosan aprovado especificamente para o tratamento da cistite intersticial, mas de resultados limitados. Outras medicações incluem os antidepressivos tricíclicos, antihistamínicos, antiinflamatórios não esteroidais, relaxantes musculares e opióides. A instilação vesical com dimetil sulfóxido (DMSO) e outros agentes já foi utilizada com bons resultados. O uso de imunossupressores trouxe alívio para alguns pacientes. Procedimentos neuroablativos já foram utilizados com relatos de bons resultados.
Encarceramento ou lesão nervosa
Tipicamente, a dor aparece meses ou anos após uma incisão de Pfannenstiel ou outras incisões em abdômen inferior ou até mesmo incisões para videolaparoscopia. Pode também aparecer após trauma. Os nervos comumente envolvidos são o ilioinguinal (T12-L1), ílio-hipogástrico (T12-L1) e genitofemural (L1-L2). A dor é descrita como cólica, associada a sensação de queimação, localizada na margem do reto abdominal, tipicamente provocada pelo exercício e aliviada pelo repouso. O diagnóstico pode ser confirmado com a injeção de anestésico local no ponto mais dolorido. Esse ponto pode ser localizado palpando a margem externa do reto abdominal enquanto o paciente tenciona a parede abdominal levantando os ombros. A crioterapia pode proporcionar resultados mais duradouros que o anestésico local.
Ponto gatilho
Clinicamente, tanto a dor musculoesquelética como a dor visceral são surdas, mal localizadas e podem ser alteradas com o ciclo menstrual. Qualquer estrutura inervada pelas raízes de T12-L4 (vértebras, músculos, por ex) pode causar dor no abdômen inferior. Da mesma maneira, por serem inervados pelas raízes de T10-S4 os órgãos do sistema urogenital podem causar dor referida para a parede abdominal, região lombar, períneo e assoalho pélvico. A dor miofascial é exacerbada por atividade na parte afetada ou atividade nas vísceras que tem inervação em comum com a parte afetada. No exame, a pressão digital de pontos no abdômen, na região lombar ou na vagina provoca a dor referida. O tratamento inclui a injeção de anestésico local nos pontos gatilho. Os antidepressivos tricíclicos também podem ajudar.
Síndromes próprias das mulheres
Vulvodinia
É mais uma descrição de sintoma do que um diagnóstico e é definida como um desconforto vulvar crônico. As pacientes descrevem a dor como uma sensação de queimação, às vezes de picada. Levantamentos estimam que seja uma queixa presente em 15% das mulheres que procuram atendimento ginecológico. Muitos distúrbios podem resultar em dor vulvar crônica: dermatose vulvar, vulvovaginite crônica, papilomatose vulvar, vulvodinia essencial ou disestésica e a mais comum, a síndrome de vestibulite vulvar. Os tratamentos para vulvodinia podem eles próprios causar dano o que gera a vulvodinia iatrogênica. No caso da síndrome de vestibulite vulvar, fatores de risco conhecidos são uso precoce de anticoncepcionais orais, relações sexuais precoces, menarca precoce. Muitas mulheres com vulvodinia estão em idade fértil e tinham antes vida sexual satisfatória. Relatos histopatológicos recentes sugerem um aumento da inervação do vestíbulo em mulheres com vulvovestibulite1 o que parece consistente com os achados no exame físico. O toque de um swab de algodão molhado no vestíbulo dessas pacientes provoca dor aguda em queimação. Muitas pacientes respondem a medicações utilizadas para tratamento de dores neuropáticas como os antidepressivos, anticonvulsivantes, agentes estabilizadores de membrana. Também o biofeedback eletromiográfico da musculatura do assoalho pélvico, acupuntura e terapias cognitivas comportamentais e até procedimentos cirúrgicos para retirada dos tecidos hiperssensitivos foram usados com sucesso em alguns casos1. Como a depressão e a ansiedade comumente acompanham a dor crônica vulvar, as pacientes devem ser avaliadas e tratadas por um psicólogo ou psiquiatra familiar com tratamento de dor.
Aderências
Das pacientes submetidas à laparoscopia por dor pélvica, 16 a 51% apresentam aderências. Entretanto não está estabelecido o papel dessas aderências na produção de dor1. A lise de aderências tem benefício questionável a não ser nos casos em que as aderências provocam obstrução intestinal.
Endometriose
Estima-se que em 1-2% das mulheres encontre-se a presença de glândulas e estroma endometrial fora da cavidade uterina. Essa incidência sobe para 15 a 25% nas mulheres inférteis e 28 a 74% nas mulheres submetidas à laparoscopia por dor pélvica crônica 7. Os sintomas podem ser dismenorréia, dispareunia, urgência urinária, dor na bexiga, dor lombar, dor retal, dor irradiada para as coxas, períneo ou vagina. O tratamento clínico é tipicamente hormonal com relatos de alívio da dor em 81% dos casos de endometriose nos estágios iniciais. O tratamento cirúrgico com ressecção ou fulguração dos locais de lesão identificados é realizado na ocasião da laparoscopia com relatos de melhora da sintomatologia em até 63% dos casos. A endometriose é um achado comum, mas pode ser apenas um fator que contribui para a dor e não o seu principal causador. 30% das mulheres que continuam com dor após o tratamento cirúrgico da endometriose não apresentam doença residual. Entretanto, lesões infiltrantes principalmente dos ligamentos uterossacros estão associadas a muita dor. Um estudo prospectivo encontrou a coexistência de endometriose e cistite intersticial, os “gêmeos diabólicos”, em 65% de pacientes submetidas à laparoscopia por dor pélvica crônica. A lembrança dessa possibilidade quando da avaliação das pacientes evita atrasos na identificação de uma ou outra condição.
Dor pélvica crônica sem patologia
É definida como uma dor pélvica não relacionada ao ciclo menstrual, com duração maior que seis meses, alívio incompleto com os tratamentos anteriores, atividade física prejudicada pela dor, disfunção familiar1. É responsável por 10% de todos os encaminhamentos aos serviços de ginecologia, 12% das indicações de histerectomia e 40% das indicações de laparoscopia diagnóstica. Como em outros diagnósticos de exclusão, para rotular uma dor pélvica como dor pélvica crônica sem patologia, temos que nos certificar da ausência de alterações inflamatórias, infecciosas, psiquiátricas ou estruturais. O tratamento com analgésicos não opióides é o primeiro passo no tratamento. O uso de opióides é questionável. Os antidepressivos tricíclicos podem beneficiar algumas pacientes. Todas essas pacientes devem ser avaliadas e tratadas pela psicologia ou psiquiatria.
Síndromes masculinas:
Orquialgia ou escrotalgia
As causas de orquialgia, dor nos testículos, podem ser várias: infecção, tumor, torção testicular, varicocele, espermatocele, trauma, cirurgias anteriores, etiologias neuropáticas (neuropatia diabética, neuropatia por encarceramento nervoso, doença do disco intervertebral). Uma história e exame físico cuidadosos revelarão a maior parte das causas tratáveis de dor testicular crônica. Em muitos casos, entretanto, a causa da dor não tem explicação. A dor na bolsa escrotal deve ser diferenciada da dor testicular já que a inervação das duas estruturas é diferente: testículo inervação torácica e bolsa escrotal inervação sacral. O tratamento inicia-se por antibióticos e antiinflamatórios para tratamento de uma infecção/inflamação oculta. Medicações utilizadas para outras dores crônicas como os antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, agentes estabilizadores de membrana, opiáceos também são empregadas aqui com eficácia. Alguns pacientes se beneficiam de bloqueios simpáticos repetidos. Também a estimulação elétrica transcutânea pode ajudar.
Prostatodinia ou prostatite crônica não bacteriana ou dor pélvica crônica masculina
Definida como queixas persistentes de urgência urinária, disúria, diminuição do jato urinário e desconforto pélvico sem evidencia de bactérias no fluido prostático. Também chamada de prostatite crônica não bacteriana ou dor pélvica crônica masculina. Afeta homens de várias faixas etárias. O exame físico da próstata não mostra anormalidades. É um diagnóstico de exclusão, sendo necessário afastar infecção, patologia colônica ou retal e patologias neurológicas. Alguns estudos mostram que homens com prostatite não bacteriana podem ter cistite intersticial. O National Institutes of Health americano publicou um índice para ajudar a medir os sintomas e o impacto deles na qualidade de vida dos homens com essa queixa. O índice é composto de nove itens que exploram três aspectos diferentes da prostatite crônica: dor, função urinária e qualidade de vida e com ele se pode avaliar a evolução do paciente e a eficácia dos tratamentos propostos.
Índice de Sintomas de Prostatite Crônica do NIH. O tratamento mais freqüente são os antibióticos embora comumente não se encontre causa infecciosa. Quando o exame de urodinâmica mostra obstrução funcional ao fluxo urinário se sugere a dilatação com um balão transuretral ou o uso de a-bloqueadores adrenérgicos. As técnicas de relaxamento pélvico proporcionam algum alívio dos sintomas. Embora a dor de origem urogenital seja prevalente, muitos pacientes com essas dores não recebem tratamento adequado. Muitas pesquisas sobre o assunto vêm sendo feitas com muitas possibilidades para o futuro. Mas é importante ter em mente que algum alívio pode ser oferecido com os meios já disponíveis como medicações analgésicas, bloqueios nervosos, algumas técnicas cirúrgicas, fisioterapia, suporte psicológico.
