INFECÇÃO DOS RINS E BEXIGA NA MULHER

Introdução

 

 

As infecções do trato urinário (ITUs) mais comuns são da bxiga e dos rins. E são referidas como cistite ou pielonefrite, termos que se referem ao trato urinário superior e inferior, respectivamente. As outras são as uretrites, abscessos renais, dentre outras.

 

Os patógenos mais comuns incluem: Escherichia coli, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, Candida. Podem ser subdivididas em categorias:

 

1.     Secundárias a anormalidades estruturais: quando associadas a cálculos, cistos infectados, abcessos, bexigas neurogênicas ou cateterizadas.

 

2.     Anormalidades metabólicas ou hormonais: Diabetes, gravidez

 

3.     Resposta prejudicada do hospedeiro: transplantados, pacientes com AIDS

 

Fisiopatologia

 

Em geral, três principais mecanismos de colonização são responsáveis por infecções do trato urinário:

 

(1) propagação ascendente: de fora para dentro da bexiga

 

(2) disseminação do sangue para os rins

 

(3) periurogenital: de órgãos vizinhos para o trato urinário

 

 

 

Virulência bacteriana

 

 

 

Bactérias provenientes da flora fecal possuem características que permitem adesão, crescimento e resistência às defesas do hospedeiro, resultando na colonização e infecção do trato urinário.

 

Outros fatores que podem ser importantes para a virulência da E coli incluem: polissacarídeos capsulares, hemolisinas, fator necrosante citotóxico.

 

 

 

Resistência do hospedeiro

 

A maioria uropatógenos pode ter acesso ao trato urinário através de uma rota ascendente. O menor comprimento da uretra feminina permite aos uropatógenos um acesso mais fácil à bexiga. O fluxo contínuo unidirecional de urina ajuda a minimizar o risco de ITUs, e qualquer interferência  aumenta a susceptibilidade do hospedeiro à ITU. Exemplos incluem depleção de volume, as relações sexuais, obstrução urinária, instrumentação endoscópica, uso de cateteres que não sejam drenada pela a gravidade e refluxo vesico-ureteral.

 

Secreções de defesa ajudam a promover a depuração bacteriana e impedir a adesão. Imunoglobulina A secretora (Ig A) reduz a fixação e invasão de bactérias no trato urinário. As mulheres que não têm uma boa ação de antígenos ABH no sangue parecem estar em maior risco de ITU recorrente, que pode ocorrer devido a uma falta de glicosiltransferases específicas que modificam glicolipídios da superfície epitelial.

 

A urina em si tem várias características antibacterianas que inibem ITUs. Especificamente, o pH, a concentração de uréia, osmolaridade, e vários ácidos orgânicos evitam a sobrevivência da maioria das bactérias no trato urinário.

 

 

 

Detalhes fisiopatológicos de infecções complicadas do trato urinário

 

 - Pielonefrite é quase sempre o resultado da migração de bactérias da bexiga para o parênquima renal, que pode ser favorecida pelo refluxo vésico-ureteral. Na pielonefrite não complicada, invasão bacteriana e lesão renal são limitadas à região pielocaliceal e medular.

 

 - Na pielonefrite complicada, todas as regiões do rim podem ser afetadas. Se a infecção progride, as bactérias podem invadir a corrente sanguínea, resultando numa bacteremia.

 

Uma pielonefrite complicada pode resultar de anormalidades estruturais e funcionais, manipulações urológicas ou doença subjacente.

 

 - Uma pielonefrite subclínica deve ser considerada em indigentes, mulheres grávidas, diabéticos, alcoolatras e em doentes com história de pielonefrite, transplante renal, infecção urinária na infância, e mais três ITUs no ano passado.

 

 - Cálculos relacionados com ITUs, como na imagem abaixo, ocorrem mais comumente em mulheres com ITU de repetição de Proteus, Pseudomonas, e Providencia; o aglomerado bacteriano pode servir de apoio ao crescimento de cálculos coraliformes de estruvita. Como o fosfato de amônio magnésio é solúvel em ácido, a formação de pedra não tende a ocorrer com um pH urinário inferior a 7,19. O aumento da amônia urinária pode elevar o pH e ferir a camada uroepitelial de glicosaminoglicanos, contribuindo para a aderência bacteriana.

 

 - Abscessos renais geralmente estão associados a refluxo ou obstrução do trato urinário, e os organismos usuais incluem E. coli, Klebsiella, e Proteus.

 

 - A pielonefrite emfisematosa é uma forma grave de nefrite bacteriana multifocal necrosante aguda. Nestes casos, podem ser observados gases no parênquima renal e no espaço perirenal nos exames de imagem. Esta é observada mais freqüentemente em pessoas com diabetes, mas também pode ser observada em pacientes com imunossupressão. Pacientes com diabetes também podem desenvolver pielonefrite enfisematosa, xantogranulomatosa ou papilite necrosante.

 

 - Pielonefrite xantogranulomatosa é uma infecção crônica severa do parênquima renal. O rim cresce e é fixado ao retroperitônio por uma fibrose perirrenal ou uma extensão do processo granulomatoso. O evento desencadeador pode ser uma obstrução renal ou infecção urinária crônica. Os fatores predisponentes incluem cálculos renais, obstrução linfática, isquemia renal, dislipidemia, diabetes e hiperparatireoidismo primário.

 

 - Um abcesso perirrenal é definido como uma coleção de material purulento entre a cápsula renal e fáscia Gerota. Um abcesso perirrenal pode desenvolver-se secundário a um abcesso intrarrenal, um abcesso renal cortical, pielonefrite xantogranulomatosa, pielonefrite crônica ou recorrente, ou de disseminação hematogênica. Os fatores predisponentes são semelhantes aos de abcesso intrarrenal. Aproximadamente 25% dos doentes têm diabetes.

 

 - Abscesso renal cortical (ou seja, carbúnculo renal), geralmente resulta de disseminação hematogênica de bactérias. As fontes primárias de infecção incluem infecções cutâneas, osteomielite ou intravascular. Estes são comumente observadas em usuários de drogas injetáveis, pessoas com diabetes e pacientes em diálise. O organismo isolado mais comum é Staphylococcus aureus. Dez por cento dos abscessos podem romper a cortical através da cápsula renal e formar um abcesso perirrenal.

 

             Alguns cistos doença renal policística autossômica dominante podem se infectar a partir de qualquer bacteremia ou de bacteriúria.

 

             Vários fatores aumentam o risco de infecção urinária na gravidez. Esses fatores incluem a maoir estase urinária secundária à obstrução relativa dos ureteres (secundária a ampliação do útero), relaxamento da musculatura lisa do ureter e da bexiga (secundária à progesterona), e aminoacidúria e glicosúria, que proporcionam um ambiente favorável para bactérias para crescer. E coli é o organismo mais comumente isolado das culturas, embora P mirabilis e pneumoniae K também sejam observados. Agentes menos comuns incluem estreptococos do grupo B e Staphylococcus saprophyticus. Estreptococos do grupo B são isolados em aproximadamente 5% das infecções e tem sido associada ao trabalho prematuro, e estes pacientes devem receber antibióticos profiláticos durante o parto para reduzir o risco de sepse neonatal.

 

             Fatores de risco para candidúria incluem diabetes mellitus, cateteres urinários, uso de antibiótico. Candidúria pode desaparecer espontaneamente ou resultar em infecções fúngicas. A presença de Candida espécies na urina geralmente representa a colonização e não uma infecção, e, como tal, nem todos os pacientes com candidúria requerem tratamento. Podem precisar de  tratamento: pacientes com diabetes, história de transplante renal, ou anomalias geniturinárias.

 

 

 

Freqüência

 

UTIs em mulheres são muito comuns: cerca de 25-40% das mulheres com idades entre 20 e 40 anos tiveram pelo menos uma ITU. Aproximadamente 3,2% das visitas do departamento da emergência estão relacionadas a sintomas envolvendo o trato geniturinário. Estimativas em visitas de emergência sugerem por ano cerca de 7 milhões de episódios de cistite aguda e 250 mil episódios de pielonefrite aguda. Dez a 15% dos episódios de nefrolitíase são secundários a organismos associados à produção de pedra. A incidência de abscesso renal e perirrenal é de 1 a 10 casos por 10.000 habitantes.

 

Pacientes com lesão medular estão em um risco aumentado de ITUs; taxas mais baixas ocorrem em pessoas com lesões incompletas. Em pacientes em programa de cateterismo intermitente limpo, a incidência é alta.

 

 A tuberculose do rim de disseminação hematogênica, mas é relativamente rara em países em desenvolvimento. Ao contrário da maioria outras manifestações extrapulmonares da doença, a tuberculose do rim não se manifestar até 5 a 15 anos após a infecção preliminar. Os sintomas constitucionais são raros, ea maioria dos pacientes apresentam sintomas de irritação da bexiga. Inicialmente, piúria é observada e, com a progressão da doença, proteinúria e sangue podem ser observados também. Repetidas amostras de urina devem ser enviadas para a cultura de micobactérias. A perda da arquitetura do sistema coletor e obstrução ureteral podem ser observadas em estudos de imagem. A doença pulmonar concomitante está presente em 5% dos pacientes, e o teste tuberculínico raramente é útil. Medicamentos devem ser administrados durante seis meses. Se o ureter está obstruído, a intervenção cirúrgica é necessária.

 

 

 

Mortalidade e Morbilidade

• A mortalidade associada com a cistite aguda não complicada em mulheres com idade entre 20 a 60 anos parece ser insignificante.
• Em contrapartida, a morbidade em termos de qualidade de vida e medidas econômicas é enorme. Cada episódio de ITU em resultados de um jovem em uma média de 6,1 dias de sintomas, 1,2 dias comparecimento à aula ou trabalho a menos, e 0,4 dias na cama.
• Grupos de risco para ITU associada com cálculos incluem aqueles com disfunções miccionais, desvios intestinais urinários, cateteres urinários e refluxo vesicoureteral.

Sexo

São muito mais comuns entre mulheres do que homens quando pareados por idade. Um estudo de homens noruegueses com idade entre 21 a 50 anos, mostrou uma incidência aproximada de 0,0006-0,0008 infecções por ano por pessoa, em comparação com cerca de 0,5-0,7 por pessoa-ano em mulheres com idade semelhante.

 

• Carbúnculos renais são mais comuns em homens do que mulheres, numa proporção de 3:1 e são mais comuns na segunda e quarta décadas de vida. O rim direito é mais comumente envolvido (63%).
• Abscessos renais afetam igualmente homens e mulheres; pielonefrite xantogranulomatosa atinge mais mulheres do que homens.

Idade

 

A incidência de ITU em mulheres tende a aumentar com o aumento da idade. Vários picos acima dos valores iniciais correspondem a eventos específicos, incluindo um aumento entre as mulheres com idade entre 18 a 30 anos (associado com a cistite da lua de mel e gravidez). Os adultos mais velhos têm uma maior incidência de insuficiência renal abscessos corticomedulares.

 

 

 

Clínica:

• Cistite aguda:
  • Os sintomas de disúria, urgência, hesitação, poliúria, também podem ser acompanhadas de incontinência urinária, hematúria macroscópica e dor suprapúbica ou lombar.
  • As queixas predominantes referem-se à mucosa da bexiga inflamada. Os sintomas constitucionais, como febre, náuseas e anorexia, são raros ou leves.
• Pielonefrite aguda:
  • Ao contrário de uretrite e cistite, pielonefrite pode apresentar com uma escassez de sintomas do trato urinário.
  • A tríade clássica de febre, dor no ângulo costovertebral, náuseas e / ou vômitos podem estar presentes, embora não necessariamente ocorrem simultaneamente.
  • Hematúria pode ocorrer, mas também pode ser sugestiva de litíase renal.
  • Febre e vômitos podem sugerir gastroenterite. Os pacientes também podem apresentar dor do quadrante superior direito irradiando para as costas, que imita uma colecistite ou pancreatite.
• Infecções complicadas do trato urinário:
  • ITUs associadas com cálculos podem ser insidiosas ou assintomáticas. Os pacientes podem apresentar com dor abdominal, febre, hematúria macroscópica, insuficiência renal, ou urosepsis.
  • Pacientes com insuficiência renal e abscessos: calafrios, febre e dor abdominal ou no flanco. Os pacientes podem ter disúria e / ou náuseas e vômitos. Leucocitose, bacteriúria, leucocitúria, hematúria ou proteinúria podem estar presentes. A fuga de abscessos intrarrenais do sistema de coletor para o espaço perirrenal pode falsear em até 30% dos resultados de exame de urina destes pacientes. A bacteremia pode ser observada na nefrite bacteriana aguda focal ou multifocal.
  • Os pacientes com abcessos perirrenais mais comumente têm calafrios, febre, dor abdominal ou no flanco, e disúria.
  • Pacientes com abscesso renal cortical pode apresentar calafrios, febre e dor abdominal ou no flanco. Os pacientes podem apresentar com uma massa no flanco ou uma protuberância na região lombar. Alguns resultados anormais em exames do pulmão do lado afetado (som maciço à percussão, estertores). O sangue e os resultados da cultura de urina geralmente são negativas, mas a contagem total de leucócitos é muitas vezes elevada.
  • Em pacientes com bexiga neurogênica, os sinais e sintomas sugestivos de uma ITU são urina malcheirosa e turva, espasticidade muscular, fadiga, febre, calafrios e instabilidade autonômica. Pacientes com lesões acima de T6 podem apresentar Disreflexia Autonômica a estímulos nocivos (como uma bexiga muito distendida). A resposta simpática abaixo do nível da lesão é desinibida, produzindo vasoconstrição grave e bradicardia reflexa. Se o paciente está febril, pode surgir uma dissociação pulso-temperatura.

Físico

• Cistite aguda:
  • Os pacientes podem demonstrar dor à palpação suprapúbica.
  • O exame ginecológico não revela nenhuma anormalidade a não ser que outro processo, como vaginite, esteja ocorrendo simultaneamente com cistite.
• Pielonefrite aguda:

o    Podem estar presentes: febre ou dor uni ou bilateral no ângulo costovertebral.

 

                 

 

Causas

 

A E coli causa 70 a 95% das ITUs (devido à proximidade entre o ânus e uretra nas mulheres).

 

 

 O restante das infecções é composto de vários organismos, incluindo S saprophyticus, Proteu, Klebsiella, Enterococcus faecalis, Enterobacteriaceae. Algumas espécies são mais comuns em alguns subgrupos, tais como S saprophyticus em mulheres jovens.

 

• A relação sexual contribui para maior risco, assim como o uso de um diafragma e / ou espermicida. Mulheres que são idosas, grávidas, ou que tenham preexistência de obstrução ou anormalidades estruturais do trato urinário apresentam um risco maior de ITU.
• A maioria das ITUs complicadoas é de origem nosocomial. Os patógenos mais comuns incluem: E. coli, enterococos, P aeruginosa, Candida.
• Cálculos relacionados com ITUs ocorrem mais comumente em mulheres que experimentam ITUs periódicas com Proteus, Pseudomonas e Providencia.
• Abcessos perirrenais estão associados mais comumente com E. coli, Proteus, e S. aureus mas também podem ser secundários a Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, e Klebsiella. As causas mais incomuns incluem enterococos, Candida, anaeróbios, Actinomyces, e Mycobacterium tuberculosis. Vinte e cinco por cento das infecções são polimicrobianas.
• Candidúria é definido como mais de 1.000 UFC de leveduras a partir de duas culturas. Candida albicans é o germe habitual. C. tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei são menos comuns.
• Os pacientes com bexiga neurogênica desenvolvem ITUs difíceis de erradicar. Organismos que comumente causam infecções incluem Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, e Providencia, juntamente com os enterococos e estafilococos. Aproximadamente 70% das infecções são polimicrobianas.