Formiga / MG - sábado, 30 de agosto de 2014

Pedras nos rins: uma das piores dores da medicina

Introdução

 

A existência de pedra nos rins é conhecida desde os tempos de Hipócrates, o pai da medicina, fato lembrado por todos os médicos que, ao se formar, realizam o “Juramento de Hipócrates”. Este juramento contém a frase “...não praticarei a cirurgia de talha perineal...” uma referência a um procedimento comum na época para tentar curar as pessoas que tinham muitas crises dolorosas renais. Como as cirurgias na época eram realizadas sem anestesia e sem os cuidados de anti-sepsia conhecidos hoje, a maioria das pessoas morria após este procedimento, fato que gerou a introdução desta frase no juramento.

 

   

 

A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países

industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tratados

com cirurgia aberta, determinando uma morbidade muitas

vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de

técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a

cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos.

Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma

não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de

choque, dispensando a necessidade de anestesia.

O aparecimento destas técnicas fez com que se estabelecessem

critérios de seleção para as diferentes formas de tratamento

da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua

localização anatômica são de grande importância na seleção

do tratamento ideal.

 

Aspectos epidemiológicos

 

A litíase urinária afeta a população numa proporção de

três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre

20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima

tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados

aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças

entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor.

Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos

que compõem as camadas mais altas da pirâmide social.

A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de

duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.

 

 

 

O que é pedra nos rins e qual é a sua causa ?

A litíase urinária ou cálculo renal é muito comum em nossa região. É quatro vezes mais comum nos homens que nas mulheres. Estima-se que qualquer ser humano normal possa ter uma pedra nos rins em algum momento de sua vida. Isto ocorre por que a urina dos seres humanos contém, naturalmente, diversos elementos que podem se juntar e formar uma pedra (cálcio, ácido úrico, oxalato, fosfato). Estas substâncias são produzidas diariamente pelo metabolismo normal do organismo e eliminadas na urina, onde estão diluídas em água. A falta de água para dissolver estas substâncias ou o excesso de uma delas são condições que favorecem o surgimento das pedras ou cálculos nos rins. As condições da vida moderna, onde as pessoas vivem em ambientes quentes, transpiram bastante e ingerem pouco líquido são as principais causas da litíase urinária.  

 

   


As pedras são de vários tamanhos e possuem uma composição diversa. As mais comuns são de cálcio (oxalato e fosfato de cálcio), mas existem algumas formadas por ácido úrico, fosfato amoníaco magnesiano e cistina. Em pacientes que tomam o medicamento Indinavir – para controle do HIV – podem surgir os chamados cálculos de indinavir.

 

 Outras causas de pedra nos rins são as doenças que produzem excesso de algum dos elementos formadores de cálculos na urina (exemplo: hipercalciúria – excesso de cálcio na urina). Nestas doenças, há um defeito nos rins e/ou no metabolismo do organismo, que leva à produção e eliminação de uma quantidade maior que o necessário de algum desses elementos. Pode haver também, a falta de uma substância inibidora da formação de cálculos (exemplo: hipocitratúria – falta de citrato na urina). Finalmente, as pedras nos rins podem ser formadas quando existem certas doenças que impedem o fluxo natural de urina no aparelho urinário (obstrução urinária). Nestes casos, a urina fica acumulada em um setor do aparelho urinário, onde surgem condições físico-químicas para a precipitação e cristalização de partículas que dão origem aos cálculos. Mais ainda, pode haver infecção por certos tipos de bactérias que são formadoras de pedra nos rins. 

 

 Cálculos de oxalato de cálcio

 

É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado

a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os

cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato

de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de

cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos

envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento

na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva),

perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização

óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem:

• hiperparatireoidismo primário,

• doenças granulomatosas,

• feocromocitoma,

• uso de glicocorticóides,

• hipertireoidismo,

• hipocitratúria,

• hiperuricosúria e

• hiperoxalúria.

 

Cálculos de estruvita

 

Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano)

são relacionados à infecção urinária por germes

produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella.

Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme.

A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que

por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente

neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário

e deposição dos cristais de estruvita.

 

Cálculos de ácido úrico

 

A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário

baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente

secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos,

como gota. Quando não estão associados a oxalato de

cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.

 

Cálculos de cistina

 

Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença

autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e

renal da cistina.

 

Cálculos de sulfato de indinavir

 

Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes portadores

do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em tratamento

com o inibidor da protease denominado sulfato de

indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uri-

nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a

20% dos pacientes em tratamento.  

Por que aparecem as pedras nos rins? Há como evitá-las?

É muito comum ouvirmos casos de pessoas que sofrem com pedras nos rins. Porém, nem sempre sabemos ao certo o que são elas, como surgem e se podemos fazer algo para evitá-las. Podem apresentar o problema pessoas de qualquer idade. Porém, é mais freqüente em indivíduos na faixa de 20 a 50 anos. Outra questão bastante interessante é que existe fator hereditário envolvido na patologia, ou seja, filhos de pais com pedras nos rins terão mais predisposição a tê-las também.

 

                               

Quadro clínico

 

A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase

urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do

sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices

geralmente não são causadores de um quadro agudo de

dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir

obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são

capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam

obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados

a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das

vezes não provocam obstrução do fluxo urinário.

A presença de febre junto a um quadro de cólica renal

alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se

houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro

infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução

deve ser efetuada imediatamente.

A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o

uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das prostaglandinas.

As prostaglandinas são as substâncias mais implicadas

no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da

musculatura lisa do sistema coletor. A administração de antiespasmódicos,

apesar de freqüente, não promove melhora significativa

do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou venosa),

na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a eliminação

do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma

maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente

piora da dor.

 

 

Quais são as conseqüências que uma pedra pode causar nos rins?

Quando uma pedra é formada no rim ela pode causar diferentes tipos de situação. É possível permanecer no local de origem durante bastante tempo (meses ou anos) sem causar nenhum problema. Pode acontecer o crescimento da pedra levando a obstrução do fluxo urinário. Quando a obstrução ocorre, pode surgir uma dor súbita na região lombar (onde se localiza o rim afetado), de forte intensidade, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos e que leva a pessoa a procurar um pronto socorro. A pedra pode, também, ser expelida naturalmente junto com a urina, sem ser percebida ou sentida. Finalmente, os cálculos urinários podem causar infecções urinárias e serem descobertos apenas pelas manifestações destas infecções. A situação mais comum é aquela onde existe um cálculo renal pequeno, com ou sem dor, eliminável pelas vias naturais, sem infecção. Dores recorrentes, infecções graves, formação de cálculos sucessivos podem ocorrer, mas são situações incomuns.

Como se faz o diagnóstico de pedra nos rins ?

Quando um médico suspeita que um paciente possa ser portador de cálculos urinários, solicita exames que possam comprovar esta hipótese. Entre estes exames pode-se citar a ultra-sonografia, a radiografia dos rins (urografia venosa) e o exame de urina. Estes exames têm como objetivo localizar a pedra, determinar como está o fluxo urinário (se houver acúmulo de urina as vias urinárias podem ficar dilatadas, um fenômeno chamado de hidronefrose) e verificar se já existe infecção.

 

Exames complementares

 

Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica

e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a

identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de

ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausência

de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não exclui

o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de

cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico

de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu

aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre litíase

e infecção urinária é recomendável a realização de urinocultura.

 

Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação

de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do parênquima

renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É

capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas

pode não identificar cálculos de pequenas dimensões.

 

Radiografia simples de abdome - Quando associada à

USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Isoladamente,

é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos

urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada

à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial

das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos

incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, calcificações

da articulação costocondral e calcificações pancreáticas.

 

Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor

método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa

opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir

alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a

integridade do parênquima, a função renal – através da concentração

e velocidade de eliminação do meio de contraste –,

a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do

sistema coletor do rim.

 

Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez

mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica

renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos

e de dilatação do ureter.

 

Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de

difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem

descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é

o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir,

principalmente pela presença de hidronefrose

 

Métodos de tratamento da litíase renal

 

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC)

 

A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase

renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais

comum de tratamento desta doença.

O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de

maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas.

Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As

ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espaço

de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno

espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a fragmentação

de materiais que tenham densidade acústica diferente

daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia

mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de

coesão do cálculo, este é, então, fragmentado.

Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com

baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceitação

no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais

passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que

difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário,

diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da

LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose

tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e

lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da função

renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas

sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres

ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando

maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâneos

de tratamento da litíase renal.

Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gravidez,

coagulopatia grave, hipertensão arterial não controlada

e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam

usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicílico)

devem interromper o uso dessas drogas por um período de

tempo apropriado antes da realização da LEOC. Infecção urinária

não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o

ideal é que se institua o tratamento apropriado antes do procedimento.

Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não devem

realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de

vista clínico.

Entre as contra-indicações relativas podemos citar: aneurismas

de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesidade.

As complicações mais freqüentes da LEOC dizem respeito

a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta,

após o procedimento, sangramento urinário que geralmente

cessa espontaneamente e não requer nenhum tipo de intervenção.

Hematoma renal ou perinefrético ocorre mais raramente,

geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes.

Outra complicação freqüente é a obstrução ureteral por

fragmentos de cálculos, chamada “steinstrasse”, expressão alemã

que significa “rua de cálculos”. Sua ocorrência é mais freqüente

em cálculos de maior volume. O cateterismo ureteral

com cateteres tipo duplo-J é freqüentemente realizado com o

objetivo de prevenir esta complicação. Entretanto, trabalhos

recentes mostram que não existem vantagens em realizar cateterismo

ureteral na maior parte dos cálculos de até 2 cm.

Como veremos a seguir, os cálculos de até 2 cm são os que

possuem melhor indicação para LEOC.

Apesar de questionado, não há até o momento nenhum

trabalho que mostre relação de causa e efeito entre LEOC e o

aparecimento de hipertensão arterial.

 

Nefrolitotripsia percutânea (NLPC)

 

A NLPC foi introduzida no meio urológico como uma

alternativa à cirurgia aberta no tratamento da litíase renal.

Após o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para

o tratamento de casos mais complexos de litíase urinária, como

cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas.

A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere

a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvantagem

de necessitar de internação hospitalar e anestesia. Além

disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apresenta

maior morbidade que a LEOC.

A lesão vascular seguida de sangramento importante é a

mais grave complicação da NLPC. Também podem ocorrer:

pneumotórax, derrame pleural, lesão pulmonar, urosepse e desequilíbrio

hidroeletrolítico secundário à absorção de líquidos.

 

Ureterorrenoscopia

 

 

A ureterorrenoscopia consiste na introdução no rim de

um ureterorrenoscópio rígido ou flexível por via retrógrada

através do óstio.

Apesar de necessitar de internação e anestesia, a ureterorrenoscopia

é uma opção atraente no tratamento dos cálculos

renais de pequeno volume que tenham mau prognóstico

com LEOC, já que é bem menos invasiva que a NLPC.

A complicação mais freqüente da ureterorrenoscopia é a

perfuração do ureter, que na maioria das vezes requer apenas

tratamento conservador. Pode ocorrer também lesão dos vasos

pélvicos.

 

 

Cirurgia renal

 

Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com

o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente,

da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante

complexos ou para pacientes com rins com perda de função secundária

à doença calculosa, candidatos à nefrectomia.

As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da

litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões

que não podem ser tratados de forma eficiente por

NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à

retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função.

As formas mais comuns de cirurgia são:

 

• Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo através

de incisão feita na face posterior da pelve renal.

Ficou praticamente abandonada após o aparecimento

da LEOC e da NLPC.

 

• Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o tratamento

de cálculos coraliformes não-passíveis de tratamento

por NLPC. É realizada através de uma incisão

(nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim,

geralmente precedida por clampeamento arterial e

resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos

cálculos e realização de hemostasia, promove-se a

reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e

da cápsula renal.

 

Escolha do tratamento ideal

 

A escolha do método de tratamento ideal para cada caso

leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente.

Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de atividade

profissional e as preferências de cada paciente devem

ser consideradas.

Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição

e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de

forma significativa os resultados de cada uma das técnicas

empregadas.

 

Cálculo calicinal

 

Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos

localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica.

Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em

consideração ao indicar o tratamento.

A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tamanho

(menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma

de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de serem

eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao

fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural

dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apresentaram

sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram

dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os

autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calicinais

irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco

anos e que após este período de acompanhamento, a eliminação

espontânea do cálculo é bastante improvável.

Um fato relativamente comum é o paciente portador de

pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obstrução

urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes

devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamento

periódico através de exames de urina e ultra-sonografia.

Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cálculo

(ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está contido,

quando este não é eficazmente localizado durante o procedimento).

Entretanto, é importante a noção de que o cálculo

calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que

esta pode não melhorar após a LEOC.

Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o

método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não

localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maiores

que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados

com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cálculos

associados a divertículo calicinal ou estenose de infundíbulo,

ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por

via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com

LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas

patologias a um só tempo.

senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior

índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para

melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas

a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça

para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no

sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por

punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim

submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso

clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pacientes

com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação

de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complicações

secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e dificultar

a passagem dos fragmentos.

Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos

têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após

a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na literatura

internacional a correlacionar os achados anatômicos do

pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múltiplos

cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo

e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que

90º poderiam estar associados a uma tendência maior de retenção

de fragmentos após a LEOC.

Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em

74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pacientes

com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.

 

Cálculos do pólo inferior

 

Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de

litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí

localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cálices

do pólo inferior do rim constituem uma área de grande

controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando aplicada

para tratamento de cálculos nessa região apresenta resultados

bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, terço

médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva

em conta o tamanho do cálculo (tabela 1).

Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cálculos

de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o comprimento,

a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através

de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de

cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm),

mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacientes

que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus

51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundíbulo

curto e largo, independente do AIP, estava associada a

bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior

que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os

três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º,

infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes ficaram

livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo

inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento

desse tipo de cálculo.

A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento desse

tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal

(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido

empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem

apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm.

Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal

parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenoscopia.

Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo

inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que

os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maiores

taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálculos

menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis

para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo

longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com

fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias sessões

de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma

de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos

de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apresenta

resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade,

sendo portanto um método atraente em pacientes com anatomia

renal desfavorável à LEOC (figura 3).

A LEOC é o método de escolha para cálculos menores

que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem anatomia

favorável à eliminação dos fragmentos, conforme descrito

anteriormente.

 

Cálculos de pelve renal

 

Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tratados

de forma eficiente por LEOC. A presença de uma interface

líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC

apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase

desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a

grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral

e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC.

Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingindo

índices muito altos de pacientes que se livram de cálculo.

Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilatação

acentuada do sistema coletor devem ser submetidos primariamente

a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresentar

resultados precários, pode transformar um cálculo único

em diversos cálculos menores, localizados em diversos cálices,

problema que geralmente é de difícil solução.

 

Cálculos coraliformes

 

Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que

ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de

um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por

germes produtores de urease, principalmente por Proteus e

Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato

amônio-magnesiano).

São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é

realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de

uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição.

Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos coraliformes

foram tratados conservadoramente durante muito

tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de

cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda

progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes portadores

de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada

do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a intervenção.

O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objetivos:

preservar a função renal e deixar o paciente livre de cálculos.

A presença de fragmentos residuais após o tratamento

deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção

e, portanto, a novo crescimento do cálculo.

A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento

de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices

muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Apenas

50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC,

valor que pode cair para 22% quando se consideram coraliformes

de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresenta

elevado índice de complicações, com necessidade de procedimentos

auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateterismo

ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente,

pela necessidade de número elevado de sessões para fragmentação

completa do cálculo.

Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por

LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500

mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente

2,5 cm de diâmetro.

A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de

cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes

livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC

em cálculos grandes torna possível a realização de um número

menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC

para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa forma,

diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o número

de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de

NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC,

tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utilização

de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo residual

e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado

no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes

portadores de cálculos coraliformes de grande volume, comparando

monoterapia com LEOC e terapia combinada

(NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou

índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% respectivamente.

Além disso, o índice de complicações, a necessidade

de procedimentos auxiliares e o tempo de tratamento

foram maiores para o grupo de pacientes submetidos

somente à LEOC.

Com o grande refinamento das técnicas endourológicas,

a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada

para casos que necessitem de mais de três punções percutâneas

para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos

residuais não possam ser tratados por um número aceitável de

sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até

100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbidade

faz com que fique reservada para situações especiais (cálculos

gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes,

etc.) (figura 4).

Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvita

devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento,

com realização de urinoculturas e radiografias simples de abdome

para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Profilaxia

antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano)

e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a

longo prazo dessa condição.

 

Tratamento clínico da litíase urinária

 

Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária devem

realizar alguma forma de investigação e tratamento adicional.

O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se

em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas simples

como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos

hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacientes

com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre

20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma

avaliação mais completa deve ser realizada.

 

Avaliação metabólica

 

Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio

metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir:

 

• Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, creatinina,

dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio,

potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósforo),

dosagem de paratormônio e vitamina D.

 

• Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura.

 

• Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatinina,

sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, magnésio,

fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico.

 

• Análise mineralográfica do cálculo quando possível.

 

Tratamento

 

Grande parte dos pacientes portadores de litíase pode ser

tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta

hídrica pode diminuir em até 60% a taxa de formação de cálculo.

Todos os pacientes devem ser orientados a manter um

débito urinário de, no mínimo, 2,5 a 3 litros por dia. Além

disso, todas as drogas que podem levar à formação de cálculo

devem ter seu uso interrompido.

A seguir, serão discutidas as principais formas de tratamento

clínico dos principais tipos de cálculos urinários.

 

Cálculos de oxalato de cálcio - A causa mais comum,

como já foi visto, é a hipercalciúria idiopática, principalmente

por aumento da absorção intestinal (hipercalciúria absortiva).

Além de dieta com baixo teor de cálcio e oxalato, o uso de

diuréticos tiazídicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar

citrato de potássio em pacientes com hipocitratúria associada.

Para pacientes com hipercalciúria reabsortiva (em conseqüência

de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia é o melhor

tratamento.

 

Cálculos de ácido úrico - Podem ser dissolvidos por tratamento

clínico antes de se instituir terapia com LEOC ou cirurgia.

O tratamento fundamenta-se em dois pontos principais:

alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de ácido úrico

na urina. A alcalinização eficaz pode ser conseguida com a

administração de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio,

sempre associados ao aumento da ingesta hídrica. A redução

da produção de ácido úrico pode ser feita por dieta pobre em

purina (evitando-se peixes e crustáceos, carnes vermelhas e

bebidas alcoólicas) ou através da administração de inibidores

da xantina-oxidase (alopurinol).

 

Cálculos de estruvita - Seu tratamento é direcionado para

manutenção de uma urina estéril. Assim, cultura urinária de

rotina, tratamento rápido e eficaz das infecções urinárias, acidificação

da urina e profilaxia com antibióticos, quando indicada,

fazem parte do tratamento clínico desta forma de litíase.

 

Cálculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH

urinário fisiológico, aumentando sua solubilidade em mais de

três mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de

vista clínico, é inviável alcançar este pH tão baixo.