Introdução

A infertilidade é definida como a incapacidade de conseguir a gravidez após um ano de relações sexuais desprotegidas. Cerca de 15% dos casais preenchem este critério, e são considerados inférteis, com cerca de 35% devido a fatores femininos, 30% devido a fatores masculinos, 20%, devido a uma combinação de fatores masculinos e femininos, e 15% sem explicação. Condições do homem que afetam a fertilidade ainda são geralmente subdiagnosticadas e subtratadas.

As causas da infertilidade nos homens podem ser explicadas por deficiências na formação dos espermatozóides, concentração (por exemplo, oligospermia [poucos espermatozóides], [azoospermia: ausência de espermatozóides no ejaculado]), ou de transporte. Essa divisão geral permite um avaliar as causas de infertilidade e ajuda a definir um plano de ação para o tratamento.

A avaliação inicial do paciente do sexo masculino deve ser rápido, não invasivo e de baixo custo, como quase 70% das condições que causam a infertilidade nos homens pode ser diagnosticada com a história, exame físico e hormonal e análise do sêmen. Estudos mais detalhados, caros, invasivos e podem ser recomendados se necessário.

As opções de tratamento são baseadas na etiologia subjacente e intencionam aperfeiçoar a produção e transporte de sêmen com a terapia. Os avanços tecnológicos tornam possível conceber uma criança com tão pouco como um espermatozóide viável e um óvulo. Embora a avaliação possa ser atrasada até que um casal atinja 12 meses  sem concepção, a avaliação pode ser antecipada para casais ligeiramente mais velhos.

Os espermatozóides sobem às vesículas seminais pelo canal deferente: um tubo muscular de origem do duto de Wolff de 30 a 35 cm. O canal deferente é dividido nas posções escrotal, inguinal, retroperitoneal, e ampular e recebe seu suprimento sangüíneo da artéria vesical inferior. Além de funcionar como um canal, o canal deferente também tem propriedades de absorção e secreção. Durante a emissão, os espermatozóides são impulsionados pelos movimentos peristálticos deste. Depois de atingir a sua porção ampular atrás da bexiga, o canal deferente se junta às vesículas seminais, no duto ejaculador, que desemboca ao lado do verumontanum da próstata. Durante a ejaculação, a ejaculação é impulsionada pelas contrações rítmicas do músculo liso que envolve os condutos e os músculos bulbouretrais e outros músculos pélvicos. Fechamento do colo da bexiga durante a ejaculação é essencial para garantir a ejaculação anterógrada.

Um volume ejaculado normal varia 2 a 5 mL e tem um nível de pH de 7,05 a 7,8. As vesículas seminais fornecem 40 a 80% do volume do sêmen, que inclui a frutose para a nutrição de espermatozóides, prostaglandinas e outras substâncias coagulantes. Uma concentração seminal normal de frutose é de 120 a 450 mg/dL, com níveis mais baixos, sugerindo obstrução dos ductos ejaculatórios ou ausência de vesículas seminais. A próstata contribui com cerca de 10 a 30% (0,5 mL) de ejaculado. Os produtos incluem enzimas e proteases para liquefazer fluido seminal. Isso geralmente ocorre dentro de 20 a 25 minutos. A próstata também secreta zinco, fosfolipídios, fosfatases, e espermina. O componente testicular, do epidídimo inclui espermatozóides e compreende cerca de 5% do volume ejaculado.

Além dos componentes já enumerados, o sêmen também é composto de secreções das glândulas bulbouretrais (de Cowper) e das glândulas (periuretral) de Litre, cada uma produzindo 2 a 5% do volume ejaculado, servindo principalmente para lubrificar a uretra e para tamponar a acidez da urina residual. A seqüência ordenada de lançamento é importante para o funcionamento adequado.

Para a concepção, os espermatozóides devem alcançar o colo do útero, penetrar o muco cervical, migrar até o útero nas trompas de falópio. Submetem-se a capacitação e a reação acrossômica para digerir a zona pelúcida do ovócito e liberaram seu conteúdo genético no óvulo. A consistência do muco cervical muda durante o ciclo ovulatório, sendo mais hospitaleiro e facilmente penetrável no ciclo médio. Após a fertilização, a nidação pode ter lugar no útero. Problemas com qualquer uma dessas etapas pode levar à infertilidade.

Freqüência

Aproximadamente 10 a 15% dos casais são considerados inférteis de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS): a infertilidade consiete na ausência de concepção após pelo menos 12 meses de relação sexual desprotegida. Baixa contagem de espermatozóides, baixa qualidade seminal, ou ambos respondem por 90% dos casos. No entanto, estudos de casais inférteis sem tratamento, revelam que 23% dos casais concebem no prazo de 2 anos, e outros 10% concebem dentro de quatro anos. Mesmo os pacientes com oligospermia grave (menos que dois milhões de espermatozóides/mL) têm uma chance de 7,6% da concepção dentro de dois anos.

Padrões de infertilidade masculina variam muito entre regiões e mesmo entre regiões. As maiores taxas de fertilidade são relatadas na Finlândia, enquanto a Grã-Bretanha tem uma baixa taxa de fertilidade. Uma combinação de hábitos sociais, as condições ambientais e genéticas são suspeitas de contribuir para esta variação.

Alguns estudos mostram uma piora da qualidade do esperma, a queda na contagem de espermatozóides (113 milhões/mL, em 1940 em comparação com 66 milhões/ml na década de 1990), e diminuição da fertilidade em homens hoje em dia em comparação com a fertilidade, há 50 anos. Os investigadores acreditam que as condições ambientais e toxinas levaram a este declínio, no entanto, outros defendem que pose ser apenas por causa das diferenças na contagem de métodos, técnicas laboratoriais e variação geográfica.

Sexo

Condições relacionadas às mulheres são responsáveis pela infertilidade em 35% dos casos, do sexo masculino em 30%, as condições, tanto do sexo masculino e feminino em 20%, e as causas não explicadas em 15%. Mesmo se um dos parceiros tem uma causa óbvia para a infertilidade, uma avaliação completa de ambos os parceiros é prudente. Além disso, ambas as partes podem ser ajudados por uma avaliação de suas práticas sexuais.

Idade

O efeito do envelhecimento sobre a fertilidade não é claro. Estudos têm demonstrado que, a medida que os homens envelhecem, a densidade de seus espermatozóides diminui. Os jovens têm espermátides presentes em 90% dos túbulos seminíferos, o que diminui para 50% em idades 50 a 70 anos e para 10% em idades de 80 anos. Além disso, 50% das células de Sertoli são perdidas aos 50 anos de idade, 50% das células de Leydig são perdidas paos 60 anos. Apesar disso, homens no envelhecimento podem conseguir taxas de fertilidade semelhantes aos homens mais jovens, embora a concepção muitas vezes leve mais tempo.

História clínica:

O passo inicial na avaliação é obter uma história médica completa. Considerações importantes incluem a duração da infertilidade, fertilidade prévia do paciente e do parceiro, e as avaliações anteriores. O casal deve ser questionado especificamente sobre seus hábitos sexuais, incluindo o seu nível de conhecimento sobre o melhor momento da relação sexual e o uso de drogas potencialmente espermicidas e lubrificantes.

Os pacientes devem ser perguntados sobre uma história de doenças da infância como torção testicular, caxumba após a puberdade, atraso no desenvolvimento assim como puberdade precoce, bem como infecções do trato urinário, doenças sexualmente transmissíveis, e cirurgias no colo vesical ou prostáticas. Uma história de doenças neurológicas, diabetes, infecções pulmonares e deve ser indagado. Anosmia (falta de olfato), galactorréia, defeitos de campo visual e perda repentina de libido podem ser sinais de um tumor da hipófise. O histórico da parceira também deve ser conhecido.

• O sincronismo da puberdade (início, normal ou tardia):
  • A puberdade precoce, definida como o início da puberdade antes da idade de nove anos no sexo masculino, pode ser o sinal de uma desordem endocrinológica grave subjacente. Tumores hormonalmente ativos dos testículos, glândulas supra-renais, hipófise ou, juntamente com hiperplasia supra-renal, podem resultar em puberdade precoce.
  • Em contraste, um atraso na puberdade pode ser causado por problemas com a secreção de testosterona devido ao hipotálamo, hipófise, ou insuficiência testicular ou a insensibilidade aos andrógenos.
• Transtornos da infância ou cirurgia urológica:
  • Criptorquidias estão associadas com uma diminuição na produção espermática e qualidade do sêmen, independentemente da época da orquidopexia.
  • Pacientes com hipospádia podem não ejacular o sêmen no orifício cervical.
  • Exposição pré-natal ao dietilestilbestrol (DES) pode causar cistos epididimários e criptorquidia.
  • Procedimento prévios do colo da bexiga tais como VY plastia realizada no momento do reimplante ureteral, podem levar à ejaculação retrógrada.
  • O ducto deferente ou o fornecimento de sangue testicular pode ser ferido ou ligado no momento da cirurgia inguinal, hérnia, hidrocelectomia ou varicocelectomia.
  • Torção testicular e trauma podem resultar em atrofia testicular e na produção de anticorpos antiespermatozóides.
• A história médica
  • Diabetes pode causar neuropatia autonômica, impotência neurogênica ou ejaculação retrógrada.
  • A obesidade altera o metabolismo hormonal, levando a um aumento da conversão periférica da testosterona em estrogênio e diminuição da amplitude dos pulsos de LH.
  • A doença falciforme pode levar à falcização e, portanto, a isquemia testicular direta e danos.
  • Pacientes com doença falciforme ou talassemia podem ter infertilidade devido à hemossiderose a partir de múltiplas transfusões de sangue.
  • A insuficiência renal crônica leva à hipogonadismo e feminização.
  • A doença hepática pode resultar em diminuição características sexuais secundárias masculinas, atrofia testicular e ginecomastia, devido aos níveis de estrogênio.
  • Hemocromatose leva ao hipogonadismo e sinais de deficiência androgênica, sem ginecomastia e está associada à diminuição dos níveis de estradiol.
  • Caxumba após a puberdade pode levar à atrofia testicular.
  • Doenças sexualmente transmissíveis e tuberculose podem causar a obstrução dos vasos deferentes ou epidídimo.
  • Mycoplasma prende-se ao esperma, diminuindo a motilidade dos espermatozóides.
  • Prostatite, orquite, vesiculites seminal e uretrite podem levar a azoospermia obstrutiva.
• Outras condições médicas
  • Os pacientes devem ser perguntados sobre recente doença febril aguda, que pode, temporariamente, suprimir a liberação de gonadotrofinas. A normalização da produção de esperma pode demorar até um a três meses.
  • Anestesia, cirurgia, fome, infarto do miocárdio, coma hepático, traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca congestiva, sepse, queimaduras estão associados a uma supressão da liberação de gonadotrofinas, possivelmente através de um aumento de dopamina e níveis de opiáceos.
  • As doenças crônicas podem suprimir a produção de hormônios sexuais e a produção de esperma.
• História Sexual
  • A freqüência, tempo e métodos de coito e conhecimento do ciclo ovulatório devem ser indagados.
  • Estudos mostram que o intervalo ideal para a relação sexual é a cada 48 horas no ciclo médio.
  • Lubrificantes locais e saliva são espermatotóxicos. Outras substâncias devem ser usadas somente em menor quantidade possível se necessárias para a lubrificação durante o coito.
• O câncer de testículo
  • O câncer testicular é associado com a função espermatogênica prejudicada, mesmo antes da orquiectomia, com um grau de disfunção maior do que explicado pelo efeito local do tumor.
  • Oligospermia é observada em mais de 60% dos pacientes no momento do diagnóstico de câncer testicular.
  • Os tumores de células germinativas podem compartilhar fatores etiológicos comuns com disfunção testicular, como disgenesia testicular, insensibilidade do andrógeno e criptorquidia. Anormalidades contralaterais da espermatogênese são mais comuns em pacientes com câncer testicular. A função do esperma permanece muitas vezes prejudicada, mesmo após a orquiectomia.
• Tratamento para câncer de testículo
  • A quimioterapia tem um efeito dose-dependente sobre as células germinativas. Agentes alquilantes, como a ciclofosfamida, mustine e clorambucil, podem alterar severamente os túbulos seminíferos e destruir espermatogônias. (Note que a quimioterapia é também mutagênica, portanto deverá ser doado esperma antes do tratamento, ou as tentativas de concepção devem ser adiada até um ano após o tratamento).
  • Dissecção retroperitoneal pode prejudicar a emissão (de sêmen para a uretra) e/ou causar a ejaculação retrógrada.
  • A terapia de radiação afeta principalmente espermatogônias tipo B e, possivelmente, espermatócitos. Uma dose de apenas 0,15 Gy pode causar danos irreversíveis, embora a recuperação completa possa ser possível se o número de células-tronco não estiver esgotado. Apesar da radioterapia e quimioterapia, quase dois terços dos pacientes mantêm a capacidade de conceber um filho se a função ejaculatória é mantida.
  • Pacientes com valores de referência os níveis de FSH no início normalmente observar uma melhora nos parâmetros seminais e da densidade de espermatozóides após a orquiectomia.
  • Pacientes com tumor testicular em um testículo solitário pode ser oferecido um orquiectomia parcial na tentativa de manter a fertilidade.
• História Social
  • Cigarro e maconha levam a uma diminuição na densidade, motilidade e morfologia.
  • O álcool produz uma redução crônica na secreção de testosterona.
  • Estresse emocional embota a liberação de GnRH, levando a hipogonadismo.
  • Exposição ao calor excessivo das saunas, banheiras de água quente, ou o ambiente de trabalho pode causar uma redução temporária da produção de espermatozóides.
  • Ao contrário da crença amplamente difundida, não há evidências de que cuecas constritivas diminuem a fertilidade. Mesmo com uma elevação na temperatura de 0,8 a 1° C, vestindo roupas íntimas constritivas, não há alterações nos parâmetros seminais, nem diminuição da espermatogênese e não houve alterações na função do esperma.
• Medicamentos
  • Espironolactona, ciproterona, cetoconazol, cimetidina e têm propriedades antiandrogênicas.
  • Tetraciclina diminui os níveis de testosterona em 20%.
  • Nitrofurantoína deprime a espermatogênese.
  • Sulfassalazina leva a uma diminuição reversível na motilidade espermática e densidade.
  • Colchicina, metadona, metotrexato, fenitoína, tioridazina e bloqueadores dos canais de cálcio foram todas associadas à infertilidade.
• A história da família
  • Defeitos congênitos, criptorquidia e atrofia testicular em membros da família podem ser um sinal de uma doença congênita.
  • A história do hipogonadismo deve ser indagada.
• Doença respiratória
  • Infertilidade e infecções respiratórias de repetição podem ser devido à síndrome dos cílios imóveis, que podem ser isoladas ou associadas à síndrome de Kartagener (com situs inversus).
  • Fibrose cística está associada com ausência congênita bilateral dos vasos deferentes, levando a azoospermia obstrutiva.
  • Síndrome de Young em infecções pulmonares recorrentes e azoospermia
• Exposição profissional ou ambiental
  • Muitos pesticidas têm efeitos similares ao estrogênio.
  • Dibromocloropropano é um nematocida amplamente utilizado na agricultura que provoca azoospermia por um mecanismo ainda desconhecido.
  • A exposição ao chumbo deprime o eixo hipotálamo-hipófise.
  • Exposição a dissulfeto de carbono da indústria leva ao sémen, a hipófise, alterações do hipotálamo.
  • A exposição ao calor, como visto em trabalhadores do aço, fornos de cal e áreas de cerâmica, diminui a maturação espermatócitos.
• A lesão medular
  • Grave lesão da medula espinhal pode levar a anejaculação. Esses homens podem ser tratados com eletroejaculação ou técnicas de recuperação de espermatozóides.
  • Além disso, a qualidade do sêmen em pacientes com lesão medular pode diminuir gradualmente devido a causas desconhecidas.

Físico

O exame físico deve incluir uma inspecção minuciosa dos testículos, pênis, características sexuais secundárias, e postura corporal. Ele deve incluir um exame detalhado das funções do corpo de outros com base na história.

• Testículos
  • O exame dos testículos deve ocorrer em uma sala quente com o paciente relaxado. Os testículos devem ser palpados individualmente. O examinador deve observar a presença, o tamanho e a consistência dos testículos.
  • A orquidômetro de Prader ou ultrassonografia podem ser usados para estimar o volume testicular, com normal considerado superior a 20 mL.
  • Réguas podem ser usadas para medir o comprimento testicular, que geralmente é maior do que 4 cm, embora o limite inferior do comprimento normal (média menos dois desvios-padrão) é de 31 mm em homens brancos e 34 mm em homens negros. Os testículos dos homens japoneses são geralmente menores do que os testículos dos homens brancos.
  • Atrofia testicular pode ser observada na insuficiência testicular primária, síndrome de Klinefelter, endocrinopatias, caxumba após a puberdade, a doenças de fígado, e distrofia miotônica.
  • Inchaço com dor pode indicar orquite, neoplasias testiculares, tuberculose ou sífilis terciária.
• Epidídimo
  • A cabeça, corpo e cauda do epidídimo devem ser palpados e avaliados quanto à sua presença a nível bilateral.
  • O epidídimo endurecido com um componente cístico deve alertar o examinador para a possibilidade de obstrução ductal.
  • Um aumento da consistência pode ser devido à epididimite.
• Ducto deferente
  • Para avaliar a sua presença a nível bilateral deve-se palpar todo o seu comprimento para verificar defeitos, displasias segmentares, endurecimentos, nódulos ou inchaços.
  • A completa ausência bilateral pode observada em pacientes com fibrose cística
  • Um ducto deferente com espessamento nodular pode ser observado em doentes com história de tuberculose.
  • Se uma vasectomia prévia foi realizada, na presença de um granuloma nodular na extremidade proximal dos vasos deferentes deve ser avaliada.
• Cordão espermático
  • A varicocele é a causa mais comum de infertilidade corrigível cirurgicamente (veja imagem abaixo). Para isso, o paciente deve realizar uma manobra de Valsalva em uma sala aquecida.  
• Pênis
  • O exame deve incidir sobre a localização e permeabilidade do meato uretral ea presença de estenose meatal.
  • Os pacientes com hipospádia ou epispadia não pode depositar sêmen adequadamente no colo do útero.
  • Curvatura peniana ea presença de placas de pênis deve ser anotado.
• O toque retal
  • A próstata deve ser de tamanho normal e sem cistos, endurecimento ou massas.
  • As vesículas seminais geralmente não são palpáveis.
  • Um cisto da linha média da próstata ou vesículas seminais palpável pode ser devido à obstrução dos dutos ejaculatórios.
• Hábito corporal
  • Um aspecto eunucóide, constituído por distribuição infantil de pelos, de desenvolvimento muscular, e baixa estatura devido a um atraso de fechamento das placas epifisárias, podem ser observados em pacientes com distúrbios endocrinológicos.
  • Obesidade centrípeta, estrias e fácies lua podem ser devidas à síndrome de Cushing.
  • Ginecomastia, galactorréia, dores de cabeça e perda de campo visual podem ser observados em pacientes com adenoma hipofisário.
  • Investigar tireomegalia.
  • Buscar hepatomegalia e examinar os linfonodos para afastar linfoma.

Causas

Geralmente podem ser divididas em:

Causas pré-testiculares de infertilidade

Pretesticular: incluem doenças congênitas ou adquiridas do hipotálamo, hipófise, ou órgãos periféricos que alteraram o eixo hipotálamo-hipófise.

Hipotálamo

Distúrbios do hipotálamo podem levar ao hipogonadismo hipogonadotrófico.

• Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
• Síndrome de Prader-Willi
• Laurence-Moon-Biedl: Os pacientes com esta síndrome têm retinite pigmentosa e polidactilia. A infertilidade é devido a hipogonadismo hipogonadotrófico.
• Outras condições: Várias outras lesões e doenças, como tumores do SNC, convulsões do lobo temporal, e muitas drogas (por exemplo, antagonistas da dopamina) podem interromper o eixo hipotálamo-hipófise no hipotálamo.

Pituitário

Ambos insuficiência e excesso se secreção pituitária podeme causar infertilidade.

Insuficiência pituitária pode ser congênita ou adquirida. As causas adquiridas incluem tumores, infarto, radiação, infecção ou doença granulomatosa. Tumores hipofisários não-funcionais podem comprimir a haste hipofisária ou as células gonadotróficas, interrompendo a cadeia de sinais adequados levando à insuficiência pituitária.

Em contrapartida, tumores hipofisários funcionais podem levar ao excesso de liberação de gonadotrofina.

• Prolactinoma
  • É o mais comum tumor funcional da hipófise. A prolactina estimula o desenvolvimento da mama e lactação, portanto, os pacientes com infertilidade devido a um prolactinoma pode ter ginecomastia e galactorréia. Além disso, a perda de campo visual periférico bilateral pode ser devido à compressão do quiasma óptico pelo tumor pituitário crescente.
  • O nível de prolactina maoir que 150 mcg / L sugere um adenoma hipofisário, enquanto os níveis superiores a 300 mcg / L é quase diagnóstico. Os pacientes devem ser submetidos a uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada de sela túrcica para fins de diagnóstico para determinar se um microprolactinoma ou macroprolactinoma está presente.
  • Bromocriptina, um agonista da dopamina, é utilizado para suprimir os níveis de prolactina e é a terapia de escolha para microprolactinomas. Cabergolina é também uma opção de tratamento. Alguns homens respondem com um aumento nos níveis de testosterona. Muitos também podem recuperar as contagens de esperma. A ressecção transesfenoidal de um microprolactinoma alcansa de 80 a 90% de sucesso, mas 17% podem recidivar. Terapia cirúrgica de um macroprolactinoma raramente é curativa, embora este deva ser considerada em pacientes com defeitos de campo visual ou aqueles que não toleram a bromocriptina.
• Deficiência isolada de LH (eunuco fértil): Nestes pacientes, os níveis de LH estão diminuídos, enquanto os níveis de FSH estão dentro da normalidade. Os pacientes têm o corpo com habitus eunucoidais, testículos grandes, e um baixo volume ejaculatório. O tratamento de escolha é HCG exógena.
• Deficiência isolada de FSH: Esta é uma causa muito rara de infertilidade. Os pacientes se apresentam com oligospermia, mas têm os níveis de LH dentro da normalidade.
• Talassemia: Os pacientes com talassemia têm a eritropoiese ineficaz e podem sofrer múltiplas transfusões de sangue. Excesso de ferro de múltiplas transfusões pode se depositar na glândula hipófise e nos testículos, causando lesão parenquimatosa em ambos: hipófise e testiculos. O tratamento é com gonadotrofinas exógenas e terapia quelante de ferro.
• Doença de Cushing: aumento dos níveis de cortisol causam uma realimentação negativa sobre o hipotálamo, diminuindo a liberação de GnRH.

Órgãos periféricos

O eixo hipotálamo-hipófise pode ser interrompido por tumores periféricos hormonalmente ativos ou outros fatores exógenos, devido ao excesso ou deficiência de cortisol ou excesso de estrógeno.

Causas testiculares primárias de infertilidade

Podem ser cromossómicas ou não cromossômicas.

Anormalidades cromossômicas:

Uma estimativa de 6-13% dos homens inférteis têm anormalidades cromossômicas (em comparação com 0,6% da população geral). Pacientes com azoospermia ou oligospermia grave são mais propensos a ter uma anomalia cromossômica (10-15%) do que homens inférteis com uma densidade de espermatozóides dentro do intervalo de referência (1%). Um teste de cariótipo e um teste de microdeleções do cromossomo Y são indicados em pacientes com azoospermia não obstrutiva ou oligospermia grave (<5 milhões de espermatozóides / mL).

• Síndrome de Klinefelter
  • Síndrome de Klinefelter é a causa mais comum da infertilidade masculina cromossômica. Estima-se estar presente em um por 500-1000 nascimentos do sexo masculino. O único fator de risco conhecido para a síndrome de Klinefelter é a idade materna avançada. A infertilidade é causada por insuficiência testicular primária, e a maioria dos pacientes tem azoospermia. Análise hormonal revela o aumento dos níveis de gonadotrofinas, enquanto 60% têm baixos níveis de testosterona. Surpreendentemente, a maioria dos pacientes tem libido normal, ereções e orgasmos, e a terapia de testosterona tem um papel limitado; testosterona exógena pode também suprimir a produção de espermatozóides subjacente.
  • O exame físico revela ginecomastia, testículos pequenos, corpo eunucoide devido ao atraso da puberdade. Em alguns pacientes, as características sexuais secundárias desenvolvem-se normalmente, mas eles geralmente são concluídos tardiamente. Estes homens estão em maior risco de câncer de mama, leucemia, diabetes, síndrome de sela vazia e tumores hipofisários. A histologia testicular revela hialinização dos túbulos seminíferos. Alguns homens com síndrome de Klinefelter podem ser capazes de engravidar com a ajuda de técnicas de reprodução assistida. Dos pacientes com azoospermia 20% mostram a presença de focos residuais da espermatogênese. Embora o padrão XXY seja observado na espermatogônias e espermatócitos primários, muitos dos espermatócitos secundários e espermátides têm padrões normais. O padrão cromossômico dos embriões resultantes pode ser avaliado com diagnóstico genético pré-implantação.
• XX masculino (síndrome de reversão sexual): Os doentes são muitas vezes baixos, com testículos diminuídos e pequena ginecomastia, mas têm um pênis de tamanho normal. Os túbulos seminíferos mostram esclerose.
• XYY masculino: um cariótipo XYY é observado em 0,1 a 0,4% dos homens recém-nascidos. Estes doentes têm oligozosspermia grave ou azoospermia. Biópsia revela detenção de maturação ou aplasia de células germinativas.  
• Síndrome de Noonan (46, XY): pacientes com síndrome de Noonan, também conhecida como síndrome de Turner masculina, têm características físicas semelhantes às das mulheres com síndrome de Turner (45, X). As características incluem um pescoço alado, baixa estatura, orelhas de implantação baixa, ptose, linfedema de mãos e pés, alterações cardiovasculares e cúbito valgo. Função das células de Leydig é prejudicada, e a maioria dos pacientes são inférteis devido à insuficiência testicular primária.
• Disgenesia gonadal mista (45, X/46, XY): Os pacientes têm genitália ambígua
• Síndrome de microdeleção do cromossoma Y: Três regiões foram descritos, chamados fatores de azoospermia a, b e c (AZFa, AZFb, AZFc). Estas supressões são observadas em 3-19% dos pacientes com infertilidade idiopática e 6-14% dos pacientes com oligospermia. Pacientes com azoospermia ou oligospermia grave buscando técnicas de reprodução assistida devem ser rastreados.
• Anorquia bilateral (síndrome do desaparecimento dos testículos): Os pacientes têm um cariótipo masculino normal (46, XY), mas nasceram sem testículos bilateralmente. O fenótipo masculino andrógeno prova que estava presente no útero. Possíveis causas são desconhecidas, mas podem estar relacionados à infecção, a doença vascular, ou torção testicular bilateral. Cariótipo mostra uma normal SRY gene. Os pacientes podem atingir virilização normal e fenótipo adulto pela administração de testosterona exógena, mas são inférteis.
• A síndrome de Down: Esses pacientes apresentam disfunção testicular leve, com vários graus de redução no número de células germinativas. LH e FSH são normalmente elevados.
• A distrofia miotônica: Este é um defeito autossômico dominante no gene da distrofina que causa um atraso no relaxamento muscular após contração. Setenta e cinco por cento dos pacientes apresentam atrofia testicular e insuficiência testicular primária devido à degeneração dos túbulos seminíferos. As células de Leydig são normais. A histologia revela esclerose tubular severa. Nenhuma terapia eficaz existe.

Insuficiência testicular não cromossômica:

A insufiência testicular de origem não cromossômica pode ser idiopática ou adquirida pelo uso de drogas gonadotóxicas, radiação, orquite, trauma ou torção.

• Varicocele
• Criptorquidismo
• Trauma: O trauma testicular é a segunda causa mais comum de infertilidade adquirida. Os testículos são suscetíveis a trauma térmico e físico devido à sua posição exposta.
• Aplasia germinal
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Orquite: A causa mais comum de insuficiência testicular adquiridas em adultos é de orquite viral, como a provocada pelo vírus da caxumba, echovirus, ou arbovírus do grupo B. O vírus pode danificar diretamente os túbulos seminíferos ou indiretamente causar dano isquêmico leva a tumefacção intensa a compressão contra a túnica albugínea resistente. Após a recuperação, o testículo pode voltar ao normal ou pode atrofiar. A atrofia é observada dentro de 1 a 6 meses, e o grau de atrofia não se correlaciona com a gravidade da orquite ou infertilidade. A fertilidade normal é observada em três quartos dos pacientes com caxumba orquite unilateral e em um terço dos pacientes que tiveram orquite bilateral.
• Doença granulomatosa: Hanseníase e sarcoidose podem se infiltrar no testículo e levar à insuficiência testicular.
• A doença falciforme: falcização das células no testículo leva ao microinfartos e insuficiência testicular secundária.
• O uso excessivo de álcool, cigarro, cafeína e maconha podem levar à insuficiência testicular.
• Causas idiopáticas: Apesar de uma avaliação completa quase 25% dos homens não têm nenhuma causa identificável para sua infertilidade.

Causas pos-testiculares de infertilidade

Incluem os problemas congênitos ou adquiridos com o transporte do espermatozóide através do sistema ductal. A obstrução do canal genital é uma causa potencialmente curável de infertilidade e é observado em 7% dos pacientes inférteis. Além disso, o esperma pode ser incapaz de atravessar o muco cervical ou podem ter anomalias ultrastructurais.

• Bloqueio congênito do sistema ductal: Um aumento da taxa de obstrução do canal é observada em crianças de mães que foram expostas a hormônios durante a gravidez. A displasia segmentar é definida como um canal deferente com pelo menos dois locais distintos da obstrução dos vasos deferentes.
• A fibrose cística: é a desordem genética mais comum em brancos. Os pacientes com FC têm quase uniformemente CBAVD. Os pacientes podem ser candidatos para técnicas de reprodução assistida após seleção genética adequada do parceiro.
• Bloqueio adquirido do sistema ductal: dutos genitais podem tornar-se obstruídos secundários a infecções, como uretrites por clamídia, gonorréia, tuberculose. Trauma, tentativas anteriores de aspiração de espermatozóides, e cirurgia inguinal podem também resultar em obstrução ductal. Pequenos cálculos podem bloquear os dutos ejaculatórios ou cistos prostáticos ou bloquear os dutos extrinsecamente. Cirurgias escrotais, incluindo a vasectomia, hidrocelectomia (5-6%), e espermatocelectomia (até 17%), podem levar à lesão do epidídimo e subsequente obstrução.
• Anticorpos antiespermatozóides: anticorpos antiespermatozóides prejudicam a motilidade, e levam à agregação, prejudicando a circulação através do trato reprodutivo feminino e interação com o ovócito.
• Síndrome dos cílios imóveis pode ser isolada ou parte da síndrome de Kartagener com situs inversus. Devido a um defeito de microtúbulos, os cílios do trato respiratório e no espermatozóide não funcionam corretamente. Além disso, pacientes podem sofrer de bronquiectasias e infecções respiratórias como sinusites.
• Obstrução dos ductos ejaculatórios: obstrução completa e parcial do duto ejaculatório tem sido apontada como uma causa de 1 a 5% dos pacientes com infertilidade masculina. Os pacientes podem ter um vaso deferente normal palpável bilateralmente, mas mostram diminuição do volume ejaculado ou hemospermia ou pode sentir dor no momento da ejaculação. Etiologias incluem cistos (mediana e excêntrica), calcificação ductal e pós-operatório. Ultrassonografia transretal pode revelar vesículas seminais aumentadas. Aspiração de vesícula seminal revelando inúmeros espermatozóides ou injeção de índigo carmim na vesícula seminal e ducto ejaculatório podem ser necessários para o diagnóstico.
• Anejaculação: ejaculação retrógrada pode ser devida a um colo vesical aberto ou a falta de contrações rítmicas durante a ejaculação. Etiologias incluem a neuropatia diabética, cirurgia do colo da bexiga, linfadenectomia retroperitoneal, ressecção transuretral da próstata, cirurgias do cólon ou do reto, esclerose múltipla, lesão medular, ou o uso de medicamentos, tais como alfa-antagonistas. O diagnóstico é sugerido pela história, um baixo volume ejaculado e a observância de 10-15 espermatozóides na urina após a ejaculação.