Gonorreia e outras uretrites

Introdução

 

Este é um assunto conhecido por muitos. É raro encontrar quem nunca ouviu falar em gonorréia. É a mais conhecida das uretrites. Aliás, já é conhecida há muito tempo: descrita na bíblia, nos papiros de Egito, nos livros dos mandarins da China, de pelo menos 3 mil anos atrás. Também é conhecida por outros nomes populares: pingadeira, esquentamento, estrela da manhã, blenorragia.

 

 

O que são uretrites?

 

Uretrite é definida por inflamação da uretra. Apesar de várias condições clínicas podem provocar irritação da uretra, uretrite o termo é geralmente reservado para descrever a inflamação uretral causada por uma doença sexualmente transmissível (DST).

 

Classificação

 

Uretrite é normalmente classificada com base na etiologia: uretrite gonocócica (UG) ou gonorréia e não gonocócica (UNG).

 

Fisiopatologia

 

Uretrite é uma condição inflamatória que pode ser de natureza infecciosa ou pós-traumática. Causas infecciosas de uretrite são geralmente transmitidas sexualmente e categorizada como uretrite gonocócica (isto é, devido a infecções por Neisseria gonorrhoeae) ou UNG (isto é, devido a infecções por Chlamyis trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, ou Trichomonas vaginalis).

Causas infecciosas raras de uretrite são Linfogranuloma venéreo, Herpes Genital, sífilis, micobactérias e infecções bacterianas que são normalmente associados com a cistite (geralmente bacilos gram-negativos na presença de estenose uretral). Outros raros incluem vírus, estreptocócicas, anaeróbio, e as infecções meningocócicas.

A uretrite pós-traumática pode ocorrer em 2% a 20% dos pacientes que praticam o cateterismo intermitente ou inserção de corpo estranho. Uretrite é 10 vezes mais provável de ocorrer com cateteres de látex do que cateteres de silicone.

Uretrite pode ser associada com outras síndromes infecciosas, como a epididimite, orquite, prostatite, artrite reativa, irite, pneumonia, otite média e infecção do trato urinário.

 

Frequência

 

Uretrite não tem predileção racial, porém, pessoas de classe socioeconômica baixa são mais afetadas do que pessoas de classes mais elevadas. Uretrite ocorre em quatro milhões de americanos a cada ano. A incidência de uretrite gonocócica é estimada em mais de 700 mil novos casos por ano, e a incidência de UNG é de aproximadamente três milhões de novos casos anualmente. Ambas as infecções são significativamente subnotificados. A incidência de uretrite gonocócica tem diminuído de forma constante desde 2000, e a incidência de UNG está aumentando. UNG incidência é maior nos meses do verão. Mundialmente, cerca de 62 milhões de novos casos de uretrite gonocócica e 89 milhões de novos casos de UNG são relatados a cada ano.

 

Mortalidade e Morbilidade

  • Cerca de 10% a 40% das mulheres com uretrite, eventualmente, podem desenvolver doença inflamatória pélvica, que pode causar posteriormente infertilidade e gravidez ectópica secundária à formação de cicatrizes nas trompas de falópio. DIP pode ocorrer mesmo em mulheres com infecções assintomáticas.
  • Crianças nascidas de mães com Chlamydia podem evoluir com conjuntivite, irite, otite média, pneumonia ou se expor ao organismo durante a passagem pelo canal do parto. A cesariana em pacientes com infecções por clamídia e tratamento de rotina dos recém-nascidos com colírios diminuiu a incidência do problema nos países desenvolvidos.

Conjuntivite gonocócica

  • Infecção gonocócica e artrite reativa se desenvolvem em menos de 1% dos pacientes do sexo feminino com uretrite.
  • Morbidade devido à uretrite em homens é menos comum (1% a 2%), geralmente sob a forma de estreitamento uretral ou estenose devido à formação de cicatriz. Outras possíveis complicações da uretrite em homens incluem a prostatite, epididimite aguda, formação de abscesso, proctite, infertilidade e artrite reativa.
  • As taxas de mortalidade são mínimas em pacientes com uretrite gonocócica ou UNG.

Sexo

  • Uretrite não tem predileção sexual, porém, os dados podem estar distorcidos por causa uretrite ser subdiagnosticada em mulheres. Até 75% das mulheres com a doença pode ser assintomática ou pode apresentar sintomas de cistite, vaginite ou cervicite. Homossexuais do sexo masculino estão em maior risco de uretrite.

Idade

  • Uretrite pode ocorrer em qualquer pessoa sexualmente ativa, mas a incidência é maior entre pessoas de 20 e 24 anos.

História clínica

 

Obter uma história cuidadosa do paciente, muitas vezes ajuda a diferenciar entre uma doença sexualmente transmissível e outras causas de uretrite. As perguntas podem ser muito pessoais, e que o médico deve tomar cuidado para não parecer aborrecido, divertido ou julgamento sobre a história sexual do paciente. Se o paciente se sentir desconfortável, não podem omitir informações essenciais que podem ser úteis no seu tratamento ou de eventuais parceiros sexuais, ou seja, incluindo a cadeia de parceiros que podem estar ligados ao paciente (por exemplo, os parceiros dos parceiros e assim por diante).

  • História sexual: Algumas práticas sexuais podem aumentar ou diminuir a probabilidade de contrair uretrite secundária a uma doença sexualmente transmissível.

    • O uso de anticoncepcionais: O uso de preservativos ajuda a diminuir substancialmente a chance de transmissão de DST. Outros tipos de controle de natalidade ou aumentam a chance de transmissão de uretrite. O uso de espermicidas pode causar uma uretrite química, causando disúria que imitam uma uretrite infecciosa.
    • Idade na primeira relação sexual: Com exceção de alguns grupos religiosos que incentivam o casamento e a monogamia em tenra idade, uma idade na primeira relação sexual está relacionada com maior risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis.
    • Número de parceiros sexuais: as pessoas com múltiplos parceiros são mais propensos a contrair uma DST.

    • Preferência Sexual: os homens homossexuais têm o maior índice de doenças sexualmente transmissíveis. A seguir pelos homens heterossexuais, mulheres heterossexuais e mulheres homossexuais.
    • DST anterior: Pacientes com história prévia de doenças sexualmente transmissíveis têm um risco maior de contrair outra doença sexualmente transmissível. A uretrite pode aumentar a secreção viral do HIV e aumentar a probabilidade de transmissão.
  • Sintomas: Cerca de 25% dos pacientes com UNG, são assintomáticos. Até 75% das mulheres com C. trachomatis é assintomática.
    • Período de incubação: Os sintomas começam geralmente quatro dias para duas semanas após o contato com um parceiro infectado, ou o paciente pode ser assintomático.
    • Descarga uretral: Fluido pode ser amarelo, verde, marrom ou tingido de sangue, e a produção está relacionada à atividade sexual. 

 

 

  • Disúria: Disúria é mais intensa durante primeira micção da manhã e agravada pelo consumo de álcool. Frequência urinária e urgência são normalmente ausentes. Se estiver presente, ou deve sugerir prostatite ou cistite associada.

 

Dor para urinar é um dos sintomas da gonorreia

 

  • Coceira: A sensação de coceira ou irritação uretral pode persistir e alguns pacientes têm comichão em vez de dor ou ardor.
  • Os homens às vezes se queixam de peso nos órgãos genitais. Associados a dor nos testículos deverá sugerir epididimite, orquite, ou ambos.

 

  • Ciclo menstrual: Mulheres ocasionalmente queixam-se de agravamento dos sintomas durante a menstruação.
  • Instrumentação médica: O paciente deve ser questionado sobre cateterismo uretral recente ou instrumentação. Estes procedimentos podem causar a uretrite traumática.
  • Os sintomas sistêmicos: Os sintomas sistêmicos (por exemplo, febre, calafrios, suores, náuseas) são normalmente ausentes, mas, se houver, podem sugerir gonococcemia, pielonefrite, artrite, conjuntivite, proctite, prostatite, epididimite, orquite, pneumonia, otite média, artrite reactiva ou irite.

Exame físico:

 

A maioria dos pacientes com uretrite não parecem doentes e não apresentam sinais de sepse, como febre, taquicardia, taquipnéia e hipotensão. O foco principal do exame na genitália.

  • Homens

    • Certifique-se que o paciente está em pé, e totalmente despido, e que a sala está quente e tem boa iluminação. Quando o paciente está sem roupa, inspecionar a roupa a procura de secreções.
    • Examine o paciente para as lesões de pele que podem indicar outras doenças sexualmente transmissíveis, tais como condiloma acuminado, herpes simples ou sífilis. O examinador deve retrair o prepúcio de homens não circuncidados: Lesões ou exsudato podem estar presentes.
    • Examine a luz do meato uretral.
    • Uma ordenha suave da base do pênis à glande. Qualquer descarga pode então ser visto emanando do meato uretral. Apalpe ao longo da uretra para as áreas de flutuação, calor ou sugestivas de abscesso ou corpo estranho.
    • Examine os testículos para a evidência de massa ou de inflamação. Apalpe do cordão espermático, procurando inchaço, sensibilidade, calor ou sinais sugestivos de orquite ou epididimite.
    • Verifique se há adenopatia inguinal.
    • Palpar a próstata, notar qualquer lesão ao redor do ânus.
  • Geral: febre, erupção cutânea palmar e conjuntivite são sinais de doença sistêmica.

Causas

  • Uretrite gonocócica:

    • Uretrite gonocócica é causada pela N gonorrhoeae, que é um diplococo gram-negativo intracelular.
    • Pacientes com uretrites gonocócicas têm um período de incubação mais curto do que aqueles com UNG, e o início de disúria e secreção purulenta é abrupta.
  • Uretrite não gonocócica:

    • Pacientes com UNG (50% dos casos) têm um período de incubação mais longo do que aqueles com uretrite gonocócica, e o início de uma disúria ou, mais comumente, uma descarga mucopurulenta é incidioso. Pacientes com UNG são muito mais susceptíveis de serem assintomáticos do que pacientes com uretrite gonocócica.
    • UNG é causada por C. trachomatis (15-55% dos casos), U. urealyticum (40-60% dos casos), M. hominis  (5-10% dos casos) e T vaginalis (<5% dos casos). O número de organismos implicados na UNG é crescente e inclui várias Ureaplasma e Mycoplasma. O organismo causal não pode ser identificado na maioria dos pacientes com UNG.
    • Raros casos podem estar relacionados com linfogranuloma venéreo, herpes simples, sífilis, micobactérias, ou infecção do trato urinário com estenose uretral. Outros raros incluem anaeróbios, adenovírus, citomegalovírus e estreptococos.
  • Uretrite de etiologia mista: UNG polimicrobiana e infecção pelo HIV podem explicar algumas falhas do tratamento.

Prevenção:

A melhor maneira de evitar as uretrites é com o uso sistemático de preservativos e evitar troca de parceiros.