Sífilis: a "grande imitadora"

CONCEITO

 

 A sífilis (syn: sujo; fillus: amor) é uma doença infecciosa, pandêmica, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.

 

INTRODUÇÃO 

 

É uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. A bactéria Treponema pallidum penetra no corpo através das membranas mucosas (p.ex., da vagina ou da boca) ou através da pele. Em algumas horas, a bactéria atinge os linfonodos vizinhos e, a seguir, ele dissemina-se por todo o organismo através do sangue. A sífilis também pode infectar o feto durante a gravidez, causando defeitos congênitos e outros problemas.

 

O número de indivíduos com sífilis atingiu um máximo durante a Segunda Guerra Mundial e, em seguida, caiu drasticamente até a década de 1960, quando as taxas voltaram a subir. Durante este período, um grande número de casos de sífilis ocorreu em homossexuais. O número de casos permaneceu relativamente estável até aproximadamente a metade da década de 1980, quando, devido à epidemia da AIDS e da conseqüente prática do sexo seguro, a incidência de sífilis entre os homossexuais diminuiu.

 

Por conseqüência, o número total de indivíduos com sífilis diminuiu. No entanto, esta redução foi acompanhada por uma rápida elevação de casos novos de sífilis entre os usuários de crack (um derivado da cocaína), basicamente em mulheres e seus filhos recém- nascidos. Recentemente, os programas direcionados ao controle da sífilis reduziram novamente a sua incidência na maioria das regiões dos Estados Unidos. Um indivíduo que foi curado da sífilis não se torna imune e pode ser reinfectado. 

 

É também conhecida como “grande imitadora”. Isto por que tem ampla variedade de apresentações clínicas. Um bom clínico tem que conhecer bem a doença e lembrar-se dela sempre que estiver com dificuldades para dar um diagnóstico. 

 

 

 

 

A sífilis pode simular outras doenças: a grande imitadora 

 

 

SINÔNIMOS:

 

 

 

Lues, protossifiloma, doença egípcia, mal espanhol, cancro duro, peste sexual, doença gálea,  sifilose, doença britânica, doença venérea, avariose, doença-do-mundo, mal-de-franga, mal-de-nápoles, mal-de-santa-eufêmia, pudendagra...  

 

TRANSMISSÃO: 

 

¨Sexual: 95%. Uma grande proporção de infecções extragenitais ocorre nas proximidades da boca ou como resultado da disseminação dos microrganismos pela cavidade bucal durante o beijo.

¨ Raramente por via indireta, através de fômites.

¨Congênita.

¨Transfusão sangüínea (rara atualmente).

¨Aerossóis.

¨Acidental: ocupacional

 

        Para efeitos práticos: não há transmissão SEXUAL quatro anos após a aquisição da doença.  

 

Sintomas:

 

Os sintomas da sífilis comumente iniciam 1 a 13 semanas após a infecção; a média é de 3 a 4 semanas. A infecção causada pelo Treponema pallidum evolui através de vários estágios: primário, secundário, latente e terciário. A infecção pode persistir por muitos anos e é incomum que ela cause lesão cardíaca, lesão cerebral ou morte. 

 

¨Sífilis adquirida recente (com menos de um 1 de evolução):  primária,
¨Secundária e
¨Latente recente;
¨Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução):
¨Latente tardia e
¨Terciária;
¨Sífilis congênita recente (diagnosticados até o 2º ano de vida);
¨Sífilis congênita tardia (diagnosticados após o 2º ano de vida).
 
QUADRO CLÍNICO:
 
A: Cancro sifilítico    B: Roséolas sifilíticas    C: Placa mucosa    D Condilomas planos
 
 Sífilis Primária ou Cancro Duro:
 

De 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante: Surge uma lesão ou úlcera (cancro) indolor surge no local da infecção, freqüentemente no pênis, na vulva ou na vagina. O cancro também pode ocorrer no ânus, no reto, nos lábios, na língua, na garganta, no colo uterino, nos dedos das mãos ou, raramente, em outras partes do corpo. Geralmente, o indivíduo apresenta apenas uma úlcera, mas, ocasionalmente, pode apresentar várias. O cancro começa como uma pequena área elevada e vermelha, a qual rapidamente transforma- se em uma úlcera (ferida aberta), mas permanece indolor. O cancro duro (protossifiloma): lesão rosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. No homem aparece com maior freqüência na glande e sulco bálano-prepucial. A úlcera não sangra, mas, quando friccionada, extravasa um líquido transparente altamente infectante. Os linfonodos próximos geralmente aumentam de volume, mas eles também são indolores. Como a úlcera causa tão poucos sintomas, ela é freqüentemente ignorada. Aproximadamente 50% das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não tomam conhecimento da úlcera. Normalmente, a úlcera cicatriza em 3 a 12 semanas e o indivíduo parece totalmente sadio. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla.  Na mulher: pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. Risco de infecção em um intercurso sexual: 60% com cancro duro e condiloma plano.  São raras, porém factíveis, as lesões de inoculação em outras áreas que não a genital.  A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual.  Fim da fase primária: Regressão com tratamento ou espontânea.

 

 

 

 

Cancro duro na glande é comum, em outras regiões, não.

 

 

 

  Sífilis Secundária:

 

 

 

Lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas, após 6 a 8 semanas do aparecimento da sífilis primária .

 

 Acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente há artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento hepático e ocular, como uveíte. Dentre estas lesões, são comuns:

 

 
 Manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; Pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como sifílides papulosas.
 
Lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas);
 
 Lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito (condiloma plano).
Alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas;
 
 
 Sífilis Terciária:
 

 Durante o estágio terciário da sífilis, o indivíduo não é infectante. Os sintomas podem ser leves ou devastadores. Podem ocorrer três tipos principais de sintomas: a sífilis terciária benigna, a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.

 

 A sífilis terciária benigna é muito rara atualmente. Nódulos denominados gomas surgem em vários órgãos, crescem lentamente, curam gradualmente e deixam cicatrizes. Esses nódulos podem ocorrer em praticamente qualquer parte do corpo, mas são mais comuns na perna, imediatamente abaixo do joelho, na parte superior do tronco, na face e no couro cabeludo. Os ossos podem ser afetados, acarretando uma dor profunda e penetrante, que é geralmente pior à noite.

 

 A sífilis cardiovascular costuma ocorrer 10 a 25 anos após a infecção inicial. O indivíduo pode apresentar um aneurisma (enfraquecimento e dilatação) da aorta (a principal artéria do corpo, que se origina no coração) ou uma insuficiência da válvula aórtica. Essas alterações podem provocar dor torácica, insuficiência cardíaca ou morte.

 

 A neurossífilis (sífilis do sistema nervoso) afeta aproximadamente 5% de todos os indivíduos com sífilis não tratada. Os três tipos principais são a neurossífilis meningovascular, a neurossífilis parética e a neurossífilis tabética.

 

  
 
 
 
  

 

Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas)
 
 

Diagnóstico

 

O médico suspeita de sífilis baseando-se nos sintomas. O diagnóstico definitivo é baseado nos resultados dos exames laboratoriais e no exame físico. Dois tipos de exames de sangue são utilizados. O primeiro é um exame de detecção, como o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou o exame da reagina rápida do plasma (RPR). Os exames de detecção são de fácil realização e baratos. Algumas vezes, eles produzem resultados falso-positivos, mas têm a vantagem de negativar quando são repetidos após um tratamento adequado. Pode ser necessário repetir um exame de detecção, pois os resultados podem ser negativos nas primeiras semanas da sífilis primária.

O segundo tipo de exame de sangue, o qual é mais acurado, detecta a presença de anticorpos contra a bactéria causadora da sífilis. No entanto, quando o resultado é positivo, os resultados dos exames seguintes sempre serão positivos, mesmo após um tratamento adequado. Um desses exames, o teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), é utilizado para confirmar que um exame de detecção positivo é decorrente da sífilis. No estágio primário ou secundário, a sífilis pode ser diagnosticada através da coleta do líquido de uma lesão da pele ou da boca e da identificação da bactéria ao microscópio. Também pode ser utilizada a determinação da presença de anticorpos em uma amostra de sangue.

Para a neurossífilis, é necessária a realização de uma punção lombar com coleta de líquido cefalorraquidiano para a pesquisa de anticorpos. No estágio latente, a sífilis é diagnosticada apenas através da pesquisa de anticorpos no sangue e no líquido cefalorraquidiano. No estágio terciário, a sífilis é diagnosticada através dos sintomas e da pesquisa de anticorpos.

 

Sífilis do Sistema Nervoso

 

Aproximadamente 5% de todos os indivíduos com sífilis não-tratada apresentam a neurossífilis ou sífilis do sistema nervoso, mas os casos são raros nos países desenvolvidos. Os sintomas variam para cada um dos três principais tipos de neurossífilis. A neurossífilis meningovascular é uma forma crônica de meningite. Os sintomas dependem de o órgão principal afetado ser o cérebro e/ou a medula espinhal.

Quando o cérebro é o principal afetado, os sintomas incluem a cefaléia, tontura, má concentração, cansaço e falta de energia, dificuldade para dormir, rigidez do pescoço, visão borrada, confusão mental, convulsões, edema do nervo óptico (papiledema), alterações das pupilas, dificuldade da fala (afasia) e paralisia de um membro ou de uma metade do corpo.

Quando tanto o cérebro quanto a medula espinhal são afetados, os sintomas incluem uma maior dificuldade para mastigar, deglutir e falar; fraqueza e atrofia dos músculos do ombro e do braço; uma paralisia lentamente progressiva acompanhada por espasmos musculares (paralisia espástica); incapacidade de esvaziar a bexiga; e inflamação de um segmento da medula espinhal, resultando na perda de controle da bexiga e numa paralisia súbita com os músculos permanecendo relaxados (paralisia flácida).

A neurossífilis parética (também denominada paralisia geral do louco) começa gradualmente sob a forma de alterações comportamentais em indivíduos com 40 a 50 anos de idade. Os sintomas podem incluir convulsões, dificuldade de fala, paralisia temporária de uma metade do corpo, irritabilidade, dificuldade de concentração, perda da memória, comprometimento do julgamento, cefaléia, dificuldade para dormir, fadiga, letargia, deterioração dos hábitos de higiene e cuidados pessoais, oscilações do humor, perda da força e da energia, depressão, delírio de grandeza e falta de perspicácia.

A neurossífilis tabética (tabes dorsalis) é uma doença progressiva da medula espinhal que se inicia gradualmente. Usualmente, o primeiro sintoma é uma dor lancinante e intensa nos membros inferiores, a qual aparece e desaparece de forma irregular. O indivíduo não tem estabilidade ao caminhar, sobretudo no escuro, e pode andar com os pés bastante afastados, às vezes pisando com força. Como ele não percebe quando a bexiga está cheia, ocorre um acúmulo de urina, o qual acarreta uma perda do controle da bexiga e repetidas infecções do trato urinário. É comum a ocorrência de impotência.

O indivíduo pode apresentar tremores na boca, na língua, nas mãos e em todo o corpo. Em geral, a escrita é tremida e ilegível. A maioria dos indivíduos com neurossífilis tabética é magra e apresenta uma expressão de tristeza. Eles apresentam espasmos dolorosos em vários órgãos, especialmente no estômago. Esses espasmos gástricos podem causar vômito. Espasmos dolorosos semelhantes podem afetar o reto, a bexiga e a laringe.

Devido à perda de sensibilidade nos pés, pode ocorrer a formação de úlceras nas plantas. Essas lesões podem penetrar profundamente, chegando mesmo algumas vezes a atingir o osso. Como o indivíduo perde a sensibilidade à dor, as articulações podem ser lesadas.

 

Tratamento e Prognóstico

 

Como os indivíduos com sífilis primária ou secundária são infectantes, eles devem evitar o contato sexual até que eles e seus parceiros tenham completado o tratamento. No caso da sífilis primária, todos os parceiros dos últimos três meses estão em perigo. No caso da sífilis secundária, todos os parceiros do ano anterior estão em perigo. Esses parceiros devem ser submetidos a triagem com um exame de pesquisa de anticorpos realizado em uma amostra de sangue e, quando o resultado for positivo, eles devem ser tratados.

A penicilina em geral é o melhor antibiótico para todos os estágios da sífilis, sendo geralmente administrada sob a forma injetável. Para a sífilis primária, a penicilina é injetada somente uma vez em cada nádega. Para a secundária, geralmente são aplicadas duas injeções adicionais em intervalos de uma semana. A penicilina também é administrada para tratar a sífilis em estágio latente e todas as formas de sífilis terciária, embora possa ser necessário um tratamento mais freqüente ou prolongado e com a administração intravenosa da medicação. Os indivíduos alérgicos à penicilina podem ser tratados com a doxiciclina e a tetraciclina oral, durante 2 a 4 semanas.

Mais da metade dos indivíduos com sífilis em estágios iniciais, especialmente aqueles com sífilis secundária, apresenta uma reação (denominada reação de Jarisch-Herxheimer) 2 a 12 horas após o tratamento inicial. Acredita-se que esta reação seja decorrente da morte súbita de milhões de bactérias. Os sintomas da reação incluem uma sensação de mal-estar generalizado, febre, cefaléia, sudorese, calafrios com tremores e piora temporária das úlceras sifilíticas. Em raros casos, indivíduos com neurossífilis apresentam convulsões ou paralisia. Os indivíduos com sífilis em estágio latente ou terciário são examinados regularmente após serem tratados.

Normalmente, os resultados dos exames de pesquisa de anticorpos permanecem positivos durante muitos anos e, em alguns casos, durante o resto da vida. Esses resultados não indicam uma nova infecção. Outros exames de sangue são utilizados para verificar a ocorrência de novas infecções. Após o tratamento, o prognóstico da sífilis primária, da secundária e do estágio latente é excelente. O prognóstico é ruim para a sífilis terciária com comprometimento cerebral ou cardíaco, pois a lesão não pode ser revertida.