Peyronie: a doença que mais entorta o pênis

Histórico

François Gigot de Peyronie foi o primeiro a descrever uma condição com curvatura peniana, agora conhecida como doença de Peyronie, em 1743.  No entanto, a etiologia precisa desta circunstância permanece obscura.

 

 

Caracteriza-se pela curvatura da haste peniana que muitas vezes é precedida por ereções dolorosas e acompanhada por uma área de fibrose. A angulação característica é freqüentemente associada com disfunção erétil, quer como resultado da deformação do pénis ou devido à falta de rigidez distal ‘a área de fibrose. Esta falta de rigidez parece ser o resultado de um comprometimento do fornecimento de sangue a porção distal do pênis. Ao longo dos anos, várias terapias médicas e cirúrgicas têm sido usadas para tratar esta condição. O número e variedade dessas tentativas de tratamento permanecem como um testemunho de sua relativa falta de eficácia.

 

             Angulação peniana indicativo de doença de Peyronie ....

Angulação peniana indicativa da doença de Peyronie.

 

Problema

 

A doença de Peyronie é caracterizada por uma curvatura do pênis, principalmente durante as ereções, que é geralmente associada a uma área de fibrose palpável na túnica albugínea. Muitas vezes é precedida por ereções dolorosas e podem estar associados com impotência sexual. A curvatura é geralmente evidente quando o pênis está ereto, mas às vezes é perceptível até mesmo quando o pênis está flácido. A área de fibrose conhecida como placa, pode variar de firmeza e por vezes torna-se calcificada. A condição não está associada a um organismo infeccioso e não pode ser transmitido de uma pessoa para outra.

 

 

Os autores encontraram uma prevalência de 3,2%. A prevalência por idade foi de 1,5% para os homens com idade entre 30-39 anos, 3% para os homens com idade entre 40-49 anos, 3% para os homens com idade entre 50-59 anos, 4% para os homens com idade entre 60-69 anos e 6,5% para os homens com 70 anos ou mais velhos. Associados com a placa, 84% relataram angulação peniana; 47% relataram ereções dolorosas, 32% referiram a tríade de placas, angulação, e dor, e 41% também relataram o impotência sexual.

 

 

 

Freqüência

 

A taxa é de 0,39 a 3%.

 

Etiologia

 

 

A etiologia da DP permanece enigmática. Tem sido associada à deficiência em vitamina E, a ingestão de beta-bloqueadores, e elevação dos níveis de serotonina. Está associada contratura de Dupuytren e com o HLA-B7.

Mais recentemente, acredita-se que o trauma ou lesão no pênis tenha uma importante contribuição no mecanismo que favorece a formação da placa. Isto através da liberação de citocinas que ativam a proliferação de fibroblastos e produção de colágeno, a principal componente da matriz de uma placa de Peyronie, dentro da túnica albugínea. Foram descritos os seguintes fatores de risco: (1) predisposição genética, em associação com história familiar de contratura de Dupuytren (2); menor trauma do pênis, acidental ou iatrogênica como cateterismo, cistoscopia ou ressecção endoscópica da próstata, (3) sistêmica doenças vasculares, diabetes mellitus, hipertensão e hiperlipidemia, e (4), tabagismo e consumo de álcool. Como esses fatores de risco contribuem para o início da DP permanece obscuro.

 

 

Apresentação

 

A história natural da doença de Peyronie é variável. A progressão pode ocorrer por vários anos. Se a fibrose torna-se calcificada, a angulação torna-se bastante estável.

Homens com doença de Peyronie podem apresentar qualquer combinação de:

 

(1) dor peniana, que é mais pronunciada durante as ereções,

(2) angulação do pénis, que pode ser aparente somente com uma ereção, ou pode ser notado em o pênis flácido;

(3) uma placa que normalmente é palpável no local;

(4) um recuo no eixo, geralmente no local da placa (causando uma deformidade em ampulheta no eixo) e

(5) diminuição da função erétil, ou da perda de rigidez do pênis ou de deformação causada pela angulação. Os sintomas muitas vezes seguem a progressão normal da doença de Peyronie; angulação progressiva pode solicitar a um ângulo máximo de 90 °, o que pode dificultar a penetração. A manifestação mais comum é uma placa palpável sem dor ou angulação.

Para fins práticos, a doença de Peyronie pode ser dividida em fases agudas e crônicas. A fase aguda dura geralmente durante os primeiros 18 a 24. A fase crônica é caracterizada por uma placa estável, muitas vezes com calcificação e angulação do pênis. Perda da capacidade erétil é associada mais frequentemente com a fase crônica.

 

 

 

 

 

 

Exames

O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo observadas placas e/ou tortuosidades evidentes associadas ou não a dor durante a relação sexual. O pênis pode apresentar curvaturas diversas e geralmente as placas fibrosas são palpáveis ao exame físico. Quando houver necessidade da medição da placa para orientação e acompanhamento do tratamento clínico, podem-se utilizar fotografias em ereção (com determinação da tortuosidade horizontal e vertical), a ultra-sonografia, a radiografia, ou ainda ressonância magnética peniana.

A doença de Peyronie é uma doença benigna. Alguns estudos realizados observaram que em cerca de 40% dos casos a doença permanece inalterada, sem evolução. Na avaliação inicial do paciente são observadas várias características além da placa e tortuosidade em questão. Para se exemplificar, idade do paciente, grau de satisfação sexual, atividade sexual, doenças associadas (diabetes, Dupuytren, hipertensão arterial sistêmica, etc.), uso de medicamentos, e principalmente, qual o grau de ereção basal que apresenta o indivíduo. Para então se discutir sobre as possibilidades terapêuticas.


Tratamento

 

As opções são:
Tratamento clínico, ou seja, com uso de medicamentos. Tal opção deve-se ser levada em conta principalmente quando do início da doença, no período chamado agudo, quando a cicatrização ainda está ocorrendo, e geralmente está associado dor ao processo de ereção. Dura geralmente 12 meses.


As medicações em questão:


Via oral


- Vitamina E: largamente utilizada, é um antioxidante, que teve início de sua aplicação terapêutica nos anos 40; trabalhos demonstram a mesma eficácia quando comparada ao uso de placebo no tratamento.
- Benzoato de amino potássio: também conhecido com POTABA®, muito utilizado na Europa, alguns trabalhos demonstram melhora no tamanho da placa, entretanto sem alterar significativamente a tortuosidade peniana. Apresenta um custo considerado elevado, e posologia complexa, mais de 20 comprimidos ao dia.
- Colchicina: largamente utilizada, é um potente antiinflamatório; em estudos pequenos demonstrou algum benefício se comparada ao placebo. Pode ter efeitos colaterais importantes, como diarréia e vômitos.
- Tamoxifeno: medicação anti-estrogênio, não esteroidal, utilizado no tratamento de tumores desmóides, com aparecimento similar ao Peyronie. Entretanto os estudos não apresentaram melhora significante se comparado ao placebo.


Injetáveis


A utilização de drogas injetáveis diretamente na placa parece ser uma alternativa interessante quando do quadro agudo. Deve-se ressaltar que a própria aplicação poderia ser classificada como micro traumas, daí sua eficácia posta a duvida. Entretanto, no uso de injetáveis, teríamos controle sobre a quantidade da dose e local da aplicação favorecendo desta forma sua eficiência.
- Verapamil: droga utilizada na hipertensão arterial sistêmica, bloqueadora dos canais de cálcio, tem função no controle do depósito do colágeno. Estudos pequenos demonstram sua eficiência no tamanho da placa e curvatura peniana. Entretanto, devem-se fazer testes controlados com placebo em amostras significativas para provar sua verdadeira eficiência.
- Interferon: droga potente que tem papel importante na cascada da cicatrização, com efeito anti-fibrótico, é utilizada no tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Estudos recentes demonstram melhora se comparada ao placebo.
- Colagenase: enzima que dissolve o colágeno apresenta em estudos iniciais melhora da dor e tortuosidade quando comparada ao placebo.


Tratamentos externos:


- Radioterapia, litotripsia extracorpórea (a mesma técnica de tratamento de fragmentação de cálculos renais), tração externa, ultra-som de alta intensidade, hipertermia (aumento da temperatura sob anestesia) e outros. Para todos estes tipos de tratamento a literatura médica é vaga em demonstrar a sua real eficácia quando comparada à evolução natural da doença.

 

Indicações para correção cirúrgica

 

Antes da intervenção cirúrgica, alguns critérios devem ser cumpridos.

 

 

 

  • A presenca de calcificação da placa geralmente indica uma placa estável. Se a placa e / ou angulação do pénis têm permanecido inalterados durante seis meses, conclui-se que a condição é estável, e a intervenção cirúrgica pode ser contemplada.
  • Se possível, o paciente deve procurar tratamento não cirúrgico em primeiro lugar. Se esse tratamento falhar, pense em medidas mais invasivas.
  • A condição deve ser debilitante, que proíbe relações sexuais satisfatórias. Corrigir pequenas curvaturas simplesmente por razões cosméticas, não é razoável. Normalmente, algum grau de curvatura pode permanecer, quer por doença residual ou por tecido cicatricial.
  • A impotência sexual, quando presente, e não respondendo à terapia medicamentosa é uma indicação para o uso de abordagens cirúrgicas que tratam tanto da curvatura quanto a impotência sexual.

 

 

 Nesbit: técnica para correção de Peyronie