Incontinência urinária

 A perda involuntária de urina é um sintoma que define um problema de saúde pública com um impacto social e econômico considerável. Na mulher a incontinência urinária existe em todos os grupos etários. Nas mulheres jovens e em idade adulta a prevalência é de 20 a 30 % aumentando progressivamente com a idade podendo no idoso atingir 30 a 50%.

 

 

 Suscetibilidade:

 

Um estudo na população norte-americana estimou que 12 milhões de pessoas naquele país sofrem de incontinência urinária. Incontinência pode afetar pessoas de todas as idades, ambos os sexos, em todos os níveis sociais e econômicos. Estima-se que entre 15% a 30% das pessoas acima de 60 anos que vivem em ambiente domiciliar apresentem algum grau de incontinência. Mulheres têm probabilidade 2 vezes maior que os homens de apresentar esta condição. O número exato de pessoas afetadas pode ser muito maior do que as estimativas atuais, pois se acredita que grande parte das pessoas afetadas não procura ajuda por vergonha ou por acharem que o problema é conseqüência normal do envelhecimento e não existe tratamento. É importante ressaltar que incontinência urinária tem tratamento.

 

Mulheres têm probabilidade 2 vezes maior de apresentar incontinência urinária

 

Entenda melhor:

 

Para bilhões de pessoas ao redor do mundo, incontinência urinária não é só um problema médico, ela também afeta o bem estar emocional, psicológico e social. Muitas pessoas têm medo de participar de atividades normais do cotidiano que os levem muito longe do toalete. Desta forma, é importante notar que a grande maioria das causas de incontinência podem ser tratadas com sucesso. Para melhor entender a incontinência urinária, é importante saber como funciona o trato urinário e como nós controlamos a micção. A urina é formada por água e resíduos removidos do nosso corpo pelos rins. A urina excretada pelos rins desce por um par de tubos, chamados de ureter, até chegar na bexiga. A bexiga é um reservatório similar a um balão que armazena urina. Assim como um balão, a bexiga é elástica, podendo ser enchida e esvaziada. Na maioria das pessoas existe completo controle sobre esse armazenamento e esvaziamento, ou seja, a pessoa permite um enchimento de aproximadamente 400 ml e depois esvazia a bexiga em um local adequado, sem que ocorram perdas. A urina deixa a bexiga por um outro canal chamado de uretra. Para esvaziar a bexiga é necessária uma coordenação entre o músculo da bexiga e os músculos que fecham a uretra (como se fossem uma torneira). Estes músculos são chamados de esfíncteres e estão localizados na base da bexiga e na parede da uretra. Quando seu esfíncter relaxa, ele libera a passagem de urina. No mesmo momento o músculo da bexiga contrai, expulsando a urina para fora da bexiga. Quando você termina de urinar, os esfíncteres se fecham e a bexiga para de contrair. O mecanismo parece simples, mas para que ele funcione adequadamente, é necessário que uma complexa rede de neurônios e músculos trabalhem em total sintonia, caso contrário a micção ou o armazenamento de urina se tornam comprometidos.

 

Quais os tipos de incontinência urinária?

 

Existem variados tipos de incontinência urinária, mas quando se fala de incontinência feminina referimo-nos fundamentalmente a três tipos:

 

A – Incontinência urinária de esforço – perda de urina relacionada com o esforço, sem sensação de vontade de urinar ou de bexiga cheia, que pode ocorrer predominantemente na mulher jovem e em idade adulta.


B – Incontinência urinária de urgênciaperda de urina acompanhada ou imediatamente antecedida por uma vontade súbita ou urgência miccional, que é mais frequente na mulher idosa.

 

Urge-incontinência é o extremo da urgência miccional


C – Incontinência urinária mistaincontinência que associa ambas as anteriores.

 

D – Incontinência urinária por transbordamento - ocorre quando a bexiga não é esvaziada por longos períodos, tornando-se tão cheia, que a urina simplesmente transborda. Isso pode acontecer quando existe uma diminuição da sensibilidade da bexiga (você não percebe que a bexiga está cheia), quando existe uma fraqueza do músculo da bexiga ou obstrução na uretra que dificulta o esvaziamento normal. Uma das causas de incontinência por transbordamento é obstrução da uretra. Fraqueza do músculo da bexiga e diminuição da sensibilidade pode ocorrer mais comumente em pessoas com diabetes, uso crônico de álcool e outros problemas que levem à diminuição da função neuronal.

 

Incontinência urinária por transbordamento ou paradoxal: sensação de bexiga sempre cheia

 

 Os mecanismos de incontinência por esforço e por urgência são diferentes e os tratamentos respectivos, também. Quando as perdas de urina são causadas por esforço, o defeito é do mecanismo esfincteriano, ou seja, o mecanismo que impede que a urina saia da bexiga, enquanto esta vai enchendo. Este mecanismo é complexo, mas basicamente podemos falar do esfíncter propriamente dito (músculo que rodeia a uretra e cuja contração a fecha), e do sistema de suporte da bexiga e uretra na bacia, constituído por músculos e ligamentos, cuja integridade é importante para o funcionamento adequado do esfíncter. A maioria dos casos de incontinência por esforço é por deficiência deste “pavimento” da bacia pélvica, e associa-se frequentemente ao que é vulgarmente conhecido como “bexiga descaída”, ou cistocele. Quando a razão das perdas ao esforço é por lesão do próprio esfíncter, o que é menos frequente, a doença é habitualmente grave e as perdas volumosas e frequentes. Há evidência que demonstra que muitos casos de perda de suporte dos órgãos pélvicos tem a ver com a herança genética, em que o colágeno, tecido fibroso que constitui os ligamentos e fáscias de sustentação tem uma resistência menor e com os esforços, ao longo do tempo vai cedendo. As alterações atróficas da vagina e uretra muito frequentes na mulher após menopausa, são outro fator importante. Também traumatismos como, partos, sobretudo complicados, cirurgias pélvicas ou acidentes com fratura da bacia, são fatores de risco para incontinência de esforço. A obesidade, obstipação intestinal crônica e tabagismo também foram implicadas como fatores de risco.

– Infecções do aparelho urinário que possam desencadear incontinência
A incontinência urinária de urgência ocorre na sequência de contrações da bexiga involuntárias ou por diminuição da capacidade normal da bexiga. Muitas vezes não é possível identificar uma causa específica. Estudos recentes conseguiram demonstrar uma associação entre prolapso dos órgãos pélvicos e urgência urinária e incontinência por essa mesma urgência. No entanto a incontinência de urgência pode resultar de infecções urinárias, tuberculose urogenital, tumores da bexiga, litíase da bexiga, lesão neurológica ou radioterapia. Na avaliação desta doença é necessário excluir outras doenças que apresentam a incontinência como sintoma.
 

FATORES DE RISCO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER:

 

FATORES PREDISPONENTES:

 

Sexo

Genéticos

Raça

Cultura

Neurológicos

Anatômicos

Status de colágeno

 

FATORES DESENCADEANTES

 

Paridade

Cirurgias

Lesões de nervo pélvico ou muscular

Radiação

 

FATORES PROMOTORES

 

Disfunção intestinal

Irritantes dietéticos

Tipo de atividade

Obesidade

Menopausa

Infecção

Medicamentos

Estado de doença pulmonar

Estado de doença psiquiátrica

 

FATORES TRANSITÓRIOS e REVERSÍVEIS

 

Idade

Delírio

Infecção

Vaginite atrófica

Ação medicamentosa

Distúrbios psicológicos

Poliúria

Capacidade de movimentação limitada

Obstipação intestinal

Como se faz o diagnóstico das incontinências?

 

A história clínica médica é fundamental. O seu médico procurará identificar o tipo e a gravidade da incontinência pelos sintomas apresentados. São investigados os antecedentes causais relevantes e o impacto da doença na qualidade de vida da doente. É igualmente importante a observação geral da doente e particularmente o exame ginecológico.

 

DIÁRIO MICCIONAL

 

O diário miccional é um importante teste que fornece informação imparcial sobre o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a história clínica. Testes de validação têm demonstrado que o diário de 24 horas é suficiente para a maioria dos propósitos, mas no período de três dias é mais preciso. Estudo realizado por sete dias demonstrou que o período dos três primeiros dias correlaciona-se bem com os quatro dias do final do teste, e concluiu-se que o diário de três dias foi reproduzido e é suficiente para validar a informação coletada. Outro estudo demonstrou que o método é válido para medir sintomas de bexiga hiperativa em homens e mulheres. Importantes variáveis podem ser extraídas do diário miccional: o débito urinário diurno e noturno, a capacidade vesical funcional, o número de micções durante o dia e a noite e o número de episódios de incontinência urinária.

 

Um diário miccional deve ser fornecido ao paciente

 

Os exames pedidos para esclarecimento do quadro clínico dependem muito dos dados colhidos na entrevista clínica e na observação.

 

 

AVALIAÇÃO URODINÂMICA

 

O estudo mais relevante para avaliar a incontinência é um conjunto de exames, globalmente denominado estudo urodinâmico. Os principais objetivos do estudo urodinâmico são: determinar a causa dos sintomas, avaliar a função do detrusor e dos esfíncteres e identificar fatores de risco para o comprometimento do trato urinário superior. Este estudo realiza-se com a introdução de um catéter de pequeno calibre na bexiga. Este permite introduzir soro fisiológico para encher a bexiga e por outro lado, simultaneamente, medir a variação das pressões no seu interior. Outro aparelho associado mede o fluxo urinário. Há vários testes que se podem fazer com este sistema. Serão selecionados os que forem relevantes para esclarecer o conjunto de queixas das doentes. Há outras observações que não sendo formalmente parte do estudo urodinâmico são tão informativas e complementares ao mesmo que também se podem considerar como uma extensão do estudo urodinâmico.

 

Avaliação Urodinâmica em Crianças Incontinentes

 

Em crianças com enurese noturna, a avaliação urodinâmica deve ser realizada quando existirem outros sintomas urinários, além da perda de urina durante o sono, ou nos casos de enurese noturna primária monossintomática que não apresentaram melhora após um ano com tratamento clínico. Estudo em 47 pacientes adultos com enurese noturna primária mostrou que 93% apresentavam hiperatividade do detrusor e 73% demonstravam obstrução infravesical funcional, como incoordenação detrusor-esfincteriana, justificando a investigação urodinâmica em adultos com enurese noturna. Recomendação: realizar avaliação urodinâmica em crianças com enurese noturna com sintomas miccionais associados, na falha do tratamento da enurese noturna e na enurese noturna e diurna. Todos os adultos com enurese noturna devem fazer estudo urodinâmico.

 

Avaliação Urodinâmica na Mulher Incontinente

 

Na mulher incontinente, foi observado que quando a única queixa é perda de urina aos esforços e consegue-se verificar a perda de urina durante o exame físico, a avaliação urodinâmica confirma o diagnóstico de incontinência urinária de esforço em mais de 90% dos casos. Quando existe outro sintoma além de incontinência urinária de esforço, a proporção de mulheres com diagnóstico urodinâmico de incontinência urinária de esforço diminui para cerca de 60%. Estudo em mulheres com sintomas do trato urinário inferior mostrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam sintomas de aumento da freqüência e urgência miccional. Inversamente, os sintomas urinários também não se correlacionam com o diagnóstico urodinâmico. Alguns autores têm sugerido que mulheres com bexiga hiperativa podem ser tratadas sem necessidade de avaliação urodinâmica. Porém, cerca de 50% das mulheres com bexiga hiperativa não apresentam hiperatividade do detrusor na avaliação urodinâmica. Em 10% desses casos, o estudo urodinâmico mostrou disfunção miccional ou dificuldade miccional com resíduo elevado (>100 ml). O tratamento empírico, nessas pacientes, com medicação anticolinérgica poderia provocar retenção urinária. Deve ser salientado que o padrão-ouro não está definido quando é feita a comparação dos sintomas e avaliação urodinâmica. Outro aspecto importante é se a avaliação urodinâmica poderia predizer os resultados pós-tratamento. Em estudo controlado e alocado ao acaso, comparando tratamento clínico de mulheres incontinentes, não se verificou diferença nos resultados entre mulheres que realizaram estudo urodinâmico ou não. Estudo com 232 mulheres com incontinência urinária tratadas cirurgicamente demonstrou melhor resultado entre as que realizaram estudo urodinâmico prévio. Mulheres com incontinência urinária de esforço que apresentam contração do detrusor fraca ou ausente durante a micção (menor que 12 cmH2O) têm maior chance de retenção urinária após tratamento cirúrgico utilizando técnica de “sling”. A pressão de perda sob manobra de esforço tem sido utilizada para classificar o tipo de incontinência urinária de esforço na mulher, sendo predominante por hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínseca. Com a difusão do tratamento da incontinência urinária de esforço pela técnica de “sling”, esta classificação perdeu um pouco sua importância. Esse método continua a ser de grande valia para o diagnóstico da incontinência urinária de esforço. A avaliação urodinâmica deve ser realizada em pacientes incontinentes que apresentam  dificuldade miccional, lesão neurológica ou falha do tratamento anterior, porque apresentam piores resultados quando esses casos são tratados sem avaliação urodinâmica.

 

Recomendação: Em mulheres com sintoma de incontinência urinária de esforço e ao exame físico observa-se perda de urina durante manobra de esforço, a avaliação urodinâmica é opcional, mas não obrigatória.

Nas pacientes com sintomas atípicos de incontinência urinária de esforço ou que realizaram tratamento cirúrgico sem sucesso, é recomendável realizar avaliação urodinâmica previamente ao tratamento cirúrgico.

Em mulheres com sintoma de bexiga hiperativa, a avaliação urodinâmica é recomendável antes do tratamento clínico. Pacientes com incontinência urinária de esforço e pressão do detrusor durante a micção inferior a 12 cmH2O apresentam maior risco de desenvolveram retenção pós-operatória após cirurgia de “sling”.

 

Avaliação Urodinâmica em Pacientes Incontinentes com Lesão Neurológica

 

Existe consenso em realizar avaliação urodinâmica em todos os pacientes incontinentes com doença neurológica8.

Recomendação: a todo paciente com lesão neurológica é recomendada avaliação urodinâmica antes do tratamento clínico ou cirúrgico.

 

Avaliação Urodinâmica em Homens Incontinentes

A principal causa de incontinência no homem é a cirurgia da próstata, com incidência de 1% a 2% após ressecção endoscópica da próstata e de 3% a 9%, causada pela prostatectomia radical. O estudo urodinâmico avalia a função do detrusor e a atividade dos esfíncteres.

 

Avaliação Urodinâmica em Idosos Incontinentes

 

Em idosos, a avaliação urodinâmica pode elucidar o diagnóstico quando a história clínica é confusa. Esse exame deve ser solicitado quando houver falha do tratamento clínico, quando existem riscos no tratamento clínico ou quando se planeja tratamento cirúrgico.

 

Recomendação: o estudo urodinâmico no paciente idoso deve ser realizado na falha do tratamento inicial, quando a história é confusa, antes do tratamento cirúrgico e quando o tratamento clínico apresenta risco.

 

O estudo urodinâmico é muito útil para avaliar a incontinência urinária

  

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL

 

Resíduo pós-miccional é utilizado como medida de estimativa do esvaziamento vesical. Pode ser medido durante exame de ultra-som ou por cateterismo vesical. O resíduo pós-miccional é conhecido por ser pouco reprodutível e variar no mesmo paciente em diferentes situações. Menos que 50 ml de resíduo é considerado normal, enquanto que resíduo urinário superior a 200 ml é considerado inadequado, devendo ser investigado. A presença de grande volume pós-miccional pode sugerir obstrução infravesical ou hipocontratilidade do detrusor. Investigações clínicas adicionais são necessárias para confirmar o diagnóstico.

 

 

 

TESTES DO ABSORVENTE

 

Também conhecido por “Pad Test” (Teste dos pensos”). Esse teste tem demonstrado sua importância na avaliação do volume de urina perdido em determinado período. Diversos testes do absorvente de curta duração têm sido descritos, mas nenhum conseguiu aprovação. A causa é a ausência de reprodução dos resultados, quando reaplicado ao mesmo paciente. Testes de longa duração, como de 24, 48 ou 72 horas, têm apresentado consistência nos resultados, quando reaplicado nos mesmos pacientes9. A principal razão do teste do absorvente é estimar a gravidade da incontinência. O absorvente deve ser pesado para estimar o volume de perda. Considera- se teste do absorvente positivo quando o volume medido é superior a 8 gramas. Valores inferiores a esse não são considerados porque o aumento de peso do absorvente pode ser devido à sudorese e/ou corrimento vaginal.

 

Pesar o absorvente seco e molhado para graduar as perdas urinárias

 

 

CISTOSCOPIA

 

Em estudo de mulheres incontinentes, a investigação com cistoscopia demonstrou outros achados que levaram a uma mudança na conduta em 7% dos casos. Outros autores acreditam que o exame traz desconforto e aumento dos custos médicos e que possam trazer poucos benefícios em casos simples de incontinência, sugerindo que este método deva ser reservado para pacientes com suspeita de doenças do trato urinário inferior.

 

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

 

Avaliação do trato urinário superior deve ser realizada em pacientes com incontinência urinária de origem neurológica e incontinência extra-uretral (fístulas e ureter ectópico), devido à elevada associação com alterações do trato urinário superior. Casos com prolapso genital e retenção urinária crônica também devem fazer avaliação do trato urinário superior, sendo o ultrassom o método preferido. Nos pacientes com lesão neurológica, deve ser realizada também a cistouretrografia miccional com finalidade de avaliar a presença de refluxo vésico-ureteral, sinais de bexiga de esforço, divertículo vesical, refluxo para os ductos prostáticos e verificar a abertura do esfíncter uretral externo durante a micção.

 

VIDEOURODINÂMICA

 

Nos pacientes com disfunção do trato urinário inferior de origem neurológica, a videourodinâmica pode ser importante na definição da causa da incontinência. Nos casos nos quais não se conseguiu classificar a incontinência urinária com o emprego da avaliação urodinâmica convencional e na falha do tratamento com base em exames mais simples, está indicada a realização da videourodinâmica.

 

Outros exames servem para fazer diagnósticos diferenciais, isto é diagnosticar doenças associadas ou que se apresentem com o sintoma, incontinência urinária. São análises com urocultura (colheita de urina asséptica para diagnóstico de infecções), tomografia computadorizada, urografia venosa, dentre outros exames.
 

Que tratamentos existem para a incontinência?

 

 

O tratamento da incontinência urinária da mulher é possível em todos os grupos etários e é curável frequentemente.

Fatores potencialmente reversíveis para o desencadear da incontinência devem ser modificados.

Na incontinência urinária de esforço, sobretudo na leve, pode-se optar inicialmente por tratamento com exercícios que fortaleçam os músculos pélvicos. Os exercícios podem ser realizados pela própria doente ou com auxílio de fisioterapeutas e de técnicas específicas como biofeedback e eletroestimulação. A utilização de medicamentos na incontinência urinária de esforço tem atualmente eficácia limitada.

Na incontinência por urgência também estão indicadas algumas alterações do estilo de vida como micção cronometrada e controle da ingestão de líquidos. Existem também técnicas de reabilitação do pavimento pélvico que podem contribuir para a melhoria dos sintomas. No entanto é o tratamento medicamentoso que permite com maior eficácia uma melhoria clínica.

A cirurgia tem um papel muito importante não apenas pela sua elevada eficácia, mas também pela sua simplicidade de execução com mínimos efeitos indesejáveis para o doente. As técnicas cirúrgicas de eleição atualmente passam pela colocação de fitas de material sintético (existem inúmeros tipos no mercado), sob a uretra, por meio de uma abordagem vaginal, com uma pequena incisão de um a dois centímetros. A intervenção é habitualmente feita sob anestesia loco-regional, embora algumas técnicas se possam fazer apenas com anestesia local. A intervenção dura poucos minutos. O internamento é geralmente de um dia embora se possa fazer em ambulatório, também. A recuperação é rápida, em poucos dias a doente pode voltar à atividade normal.

 

 

 

Tem uma alta taxa de sucesso, acima de 90% e ao contrário das técnicas clássicas com cirurgia aberta, a taxa de recidivas é extremamente baixa. É uma cirurgia muito segura e a taxa de complicações é baixa. As mais frequentes são a hipercorreção, que obriga à secção da fita (geralmente com manutenção da continência), a exteriorização para a vagina ou a migração para o interior da uretra, o que requer a extração da fita, no todo ou em parte. São raras, a hemorragia grave e as infecções da prótese.