O testículo não desceu? Pode ser uma criptorquidia

História

 

Essa condição foi primeiramente descrita em 1786 por Hunter. O primeiro tratamento cirúrgico foi em 1820 por Rosenmerkal. No entanto, foi em 1877 que Annandale realizou a primeira orquipexia bem-sucedida.

 

 

Problema

 

Normal desenvolvimento testicular começa na concepção. Na gestação de 3 a 5 semanas, a crista gonadal ou gônada indiferenciada se desenvolve e, em uma gestação de seis semanas, a migração das células primordiais germinativas ocorre. Logo após, as células de Sertoli se desenvolvem e secretam substância inibidora de Müller, cujo nível permanece elevado durante a gestação e as induz a regressão dos dutos de Müller. Na gestação de nove semanas, as células de Leydiginiciam a secreção de testosterona.

 

Freqüência

 

Em geral, 3% dos recém-nascidos a termo do sexo masculino têm criptorquidia, diminuindo para 1 % entre 6 meses a 1 ano de idade. A prevalência de criptorquidia é de 30% em prematuros recém-nascidos do sexo masculino. Fatores que predispõem a criptorquidia são:ser prematuro, baixo peso ao nascimento, tamanho pequeno para a idade gestacional e exposição ao estrogênio materno durante o primeiro trimestre. Sete por cento dos irmãos de meninos com testículos que não desceram podem nascer com criptorquidia. A descida espontânea do testículo após o primeiro ano de vida é incomum.

 

 

 

Etiologia

 

A etiologia da criptorquia é multifatorial. Extensas pesquisas e observações clínicas sugerem alguns dos fatores envolvidos, mas o mecanismo exato de criptorquidia ainda não foi definido. O peso ao nascer é o principal fator determinante, independente da duração da gestação. Um eixo normal hipotálamo-hipófise-gonadal é um pré-requisito para a descida testicular. Além disso, a testosterona e sua conversão em diidrotestosterona (DHT) também são necessárias para a migração continuada, especialmente durante a fase de inguinoescrotal.

Embora o seu mecanismo de ação exato não está claro, o gubernáculo tem importância significativa nos testículos. Em pacientes com criptorquidia, o gubernáculo não está firmemente ligado ao escroto e os testículos não são puxados para dentro do escroto. Ambos os fatores hormonais e mecânicos parecem mediar a ajuda do gubernáculo para a descida dos testículos.
 O nervo genitofemoral também pode ajudar na descida e diferenciação gubernacular, que pode ser mediada pelo peptídeo relacionado ao gene da calcitonina.

A pressão intra-abdominal também parece desempenhar um papel na descida testicular. Condições associadas com a diminuição da pressão incluem, onfalocele, síndrome da barriga em ameixa-seca (ou Prune-Belly), extrofia cloacal,
gastrosquise, entre outras síndromes diversas. O efeito da diminuição da pressão intra-abdominal é o mais importante fator durante a migração transinguinal para o escroto, provavelmente em conjunto com os andrógenos e um processo vaginal patente.

 

 

 

 

1 Testículo não-descido

2 Testículo descido

 3 Pênis

 

 

Apresentação

 

Por vezes é difícil se determinar com precisão a localização exata do testículo. Aproximadamente 80% dos testículos são palpáveis e 20% são não palpáveis. O testículo não palpável pode ser intra-abdominal ou ausente. Testículos podem ser palpáveis, não descidos, ectópicos, ou retráteis.

  

 

 

A maioria dos testículos intra-abdominais é encontrada dentro de poucos centímetros do anel interno. Na ausência de testículos são provavelmente devido a um evento vascular intra-uterino ou perinatal, provavelmente durante a gestação atrasada já que a maioria destes é encontrada abaixo do anel inguinal interno. Apenas 20 a 40% dos testículos não palpáveis estão ausentes após a exploração cirúrgica.

 

Testículos ectópicos são mal direcionados ao longo do curso normal dos testículos. O testículo retrátil pode ser palpado em qualquer lugar ao longo do curso natural dos testículos, embora a maioria seja inguinal. Embora não seja verdadeiramentenão descido, estes podem ser secundários a um reflexo ativo cremastérico. Esse reflexo é normalmente fraco em lactentes e mais ativo em meninos com idades de 5 anos. Estes podem ser manipulados para o escroto, onde permanecem sem tensão. Esta condição é considerada uma variante do normal, no entanto, o risco de subida pode chegar 50%. A distinção pode ser difícil, mesmo para um urologista experiente. Portanto, crianças com testículos retráteis devem ser monitorados regularmente, pelo menos até a puberdade.

 

 

Algumas anomalias e condições são mais comuns em pacientes criptorquídicos:

 

·         Processus vaginalis patente (hérnia inguinal), hipospádia

 

·         Epidídimo anormal, tumor de Wilms  

 

·         Retardo mental, algum tipo de paralisia cerebral

 

·         Defeitos da parede abdominal (por exemplo, gastrosquise, onfalocele, síndrome da barriga da ameixa seca) 

 

 

Em geral, as anomalias ductais, hérnias (processo vaginal patente), e mau desenvolvimento testicular são mais comuns em pacientes com testículos abdominais. Em geral, 32 a 79% dos testículos estão associados com algum tipo de anormalidade do epidídimo. No entanto, alterações que inibem o transporte de espermatozóides (por exemplo, disjunção epidídimo-testicularcompleta, atresia, agenesia) foram relatadas em apenas 8% dos pacientes com criptorquidia.  

 

Anamnese:

 

·         Tem o testículo sempre palpável no escroto?

 

·         O paciente nasceu prematuro?

 

·         O paciente foi submetido à cirurgia inguinal prévia?

 

·         A mãe do paciente teve uma dieta vegetariana? Usou preparos de soja durante a infância?

 

·         Qual foi o peso do paciente ao nascimento?

 

·         Determine a história pré-natal, incluindo se os pais do paciente usaram uma técnica de reprodução assistida, se a mãe recebeu tratamento hormonal, e se houve gestações múltiplas.

 

·         O paciente tem histórico familiar de criptorquidia, hipospadia, intersexualidade, puberdade precoce, infertilidade ou consanguinidade?

 

O exame físico:

 

·         O paciente deve estar confortável, em ambiente aquecido para o exame.

 

·         Observação deve preceder o exame.

 

·         A palpação deve ser com movimentos para baixo: da crista ilíaca para escroto (sabão ou lubrificação pode ajudar).

 

·         Quais são as características do escroto e dos seus conteúdos (por exemplo: rugas, transposição, pigmentação)?

 

·         É o testículo contralateral hipertrófico?

 

·         É o testículo localizado em uma posição incomum, como bolsa inguinal superficial ou transversal escrotal, hemi-escroto, femoral, perineal ou contralateral?

 

·         Note a presença de qualquer hipospadia ou chordee. O paciente tem um comprimento normal do pênis esticado?

 

·         Se os resultados são ambíguos, realize exames seriados.  

 

Indicações de tratamento cirúrgico:

 

 Indicações para a correção hormonal ou cirúrgico da criptorquidia incluem o seguinte:

 

·         Aumentar a probabilidade de fertilidade

 

·         Facilitação do auto-exame testicular tumores testiculares

 

·         Correção de hérnia associada: Um processo vaginal patente é encontrado em mais de 90% dos pacientes.

 

·         Prevenção da torção de cordão testicular

 

·         Prevenção de lesões: compresão contra osso púbico

 

·         Os efeitos psicológicos de um escroto vazio