Bexiga hiperativa

CONCEITO

 

Caracterizada por urgência e aumento da freqüência miccional, com ou sem incontinência urinária, ocorrendo na ausência de fatores metabólicos ou patológicos locais.

 

 

É UM PROBLEMA

 

É um complexo de vários sintomas, sendo alta a sua ocorrência, causando um impacto negativo na qualidade de vida e, na maioria dos casos, tem tratamento conservador.

A bexiga hiperativa só perde para a depressão em alteração da qualidade de vida. Causa nos pacientes, vergonha, ansiedade, neurose, depressão, retração da vida social e inibição na vida sexual.

A bexiga hiperativa trás conseqüências sociais, psicológicas, ocupacionais, domésticas, físicas e sexuais, trazendo um alto impacto na qualidade de vida. É um problema muito freqüente, mas pouco diagnosticado, porque os pacientes têm vergonha de falar a respeito e muitas vezes não se queixam.

A depressão é mais comum em pacientes com urge-incontinência (60%) em comparação àquelas com incontinência urinária mista (42%) ou incontinência urinária de esforço (14%).

 

FREQUÊNCIA

 

Pelo menos cinqüenta milhões de pessoas no mundo sofrem de Bexiga Hiperativa e 16 a 17% dos indivíduos apresentam esse problema. A grande maioria da população geriátrica sofre com problemas de controle da bexiga. As contrações involuntárias que ocasionam a Bexiga Hiperativa representam a maior causa da incontinência na terceira idade.

Na prevalência estudada nos EUA, 16% são homens e 17% mulheres. Aumenta com a idade (tem 33 milhões afetados nos EUA) e afeta a qualidade de vida, de sono e estado de depressão (Stewart e col, 2001).

Na Europa, a partir dos 60 anos, os homens têm maior prevalência de bexiga hiperativa, pelos problemas com a próstata.

 

TIPOS

 

Dois terços podem ser do tipo seca: só urgência e urge-incontinência e, um terço ocorrer com perda urinária.

 

FISIOPATOLOGIA

  

A fisiopatologia da bexiga hiperativa não é totalmente conhecida. Provavelmente existem vários mecanismos envolvidos, o que talvez seja uma das explicações para a diversidade de sintomas descritos e diferentes respostas aos tratamentos disponíveis. Os principais mecanismos conhecidos:  

   

DIAGNÓSTICO

 

O diagnóstico é feito pela história clínica: urgência miccional, com ou sem perda urinária, polaciúria (vai muitas vezes ao banheiro durante o dia) e noctúria (vai muitas vezes ao banheiro durante a noite).

O diário micional é um bom modo de diagnóstico, assim como os questionários de qualidade de vida.

Ao exame físico poderemos encontrar bexiga palpável (não consegue esvaziar totalmente), sinais de perda urinária, sinais de hipo-estrogenismo, hiper-mobilidade uretral e prolapsos genitais, os três últimos mais freqüentes nas mulheres na menopausa.

 

TRATAMENTO

 

Medidas gerais: Dentre as medidas gerais, é importante orientar a restrição líquida (1,5 litro/dia), evitar álcool, cafeína e nicotina39. Deve-se ainda estar atento aos medicamentos utilizados pelas pacientes, uma vez que diversos fármacos têm efeitos colaterais sobre o trato urinário, como por exemplo, os diuréticos e os alfa-bloqueadores.

 

Terapia comportamental: a modalidade mais útil na prática clínica é o treinamento vesical. O objetivo é fazer com que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da micção, deixando de experimentar episódios de urgência e de urge-incontinência.

 

Treinamento vesical: o intervalo inicial entre as micções é fixo, de acordo com o diário miccional de cada paciente, de tal maneira que a micção só é permitida nos horários pré-estabelecidos. Este intervalo inicial é, então, gradualmente aumentado (15 minutos por vez), de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortável de três a quatro horas entre as micções. As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% no curto prazo.

 

Fisioterapia: eletro-estimulação, exercícios perineais

 

Medicamentos: relaxantes da musculatura da bexiga (anti-muscarínicos).

 

Não deixe de procurar seu urologista! Cerca de 80% dos casos de problemas de controle da bexiga podem ser melhorados ou curados.

 

TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

 

Injeções intra-vesicais:

 

O uso dessas substâncias intravesicais no tratamento da bexiga hiperativa (BH) é baseado na suposição de que pequenas fibras aferentes não-mielinizadas (fibras–C) seriam responsáveis por um aumento da excitabilidade do detrusor. Em bexigas normais, o estímulo aferente do reflexo da micção é conduzido principalmente por fibras mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras–C estão inativas. Em situações como infecção urinária e lesão medular, as fibras–C tornam-se ativas e há aumento do seu número.

 

CAPSAICINA

 

Exerce um efeito bifásico sobre os nervos. Inicialmente, ocorre excitação por meio dos receptores vanilóides do subtipo 1 (RV-1), que é seguida por um bloqueio de longa duração. Esse bloqueio leva a uma resistência da ativação das fibras sensitivas fibras-C pelos estímulos naturais, bloqueando o estímulo aferente da bexiga para a medula. Concentrações de 1 a 2 mM de capsaicina foram utilizadas com sucesso em hiperatividade detrusora associadas a distúrbios neurológicos, como esclerose múltipla ou lesados medulares. O efeito do tratamento pode durar de 2 a 7 meses. Os principais efeitos colaterais da aplicação intravesical da capsaicina são desconforto e sensação de queimação na região suprapúbica e uretra, que podem ser superados com a aplicação de lidocaína antes do procedimento.

 

RESINIFERATOXINA (RTX)

 

Trata-se de um análogo da capsaicina, com aproximadamente 1000 vezes mais potência em estimular a atividade vesical. Além disso, gera menos dor quando instilada na bexiga. Existem poucos estudos e com pequena casuística demonstrando melhora da capacidade vesical e dos sintomas de bexiga hiperativa.

Atualmente, os estudos relativos ao uso da RTX em pacientes com bexiga hiperativa idiopática são limitados, com pequeno número de casos, além da falta de estudos controlados com placebo nessa situação. Foram realizados cistometria e diário miccional em 13 pacientes com bexiga hiperativa idiopática. A avaliação antes e após (30 e 90 dias) a instilação vesical de 50 nM de RTX, por 30 minutos, mostrou uma melhora significativa em todos os parâmetros estudados. Porém, esses resultados não foram confirmados em estudo duplo cego controlado com placebo. Com relação ao uso de RTX no tratamento de bexiga hiperativa idiopática, os estudos são controversos, havendo evidência de dano.

 

TOXINA BOTULÍNICA (TB)

 

 

É uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum. O uso da TB na musculatura detrusora para o tratamento da bexiga hiperativa, em geral, é realizado pela aplicação da toxina em 30 pontos diferentes da parede vesical sob visão endoscópica. Evita-se o trígono vesical devido à possibilidade de paralisia da sua musculatura, o que poderia levar à ocorrência de refluxo vésico-ureteral. Após os resultados obtidos com a aplicação da TB, em pacientes com hiperatividade detrusora neurogênica, o uso dessa toxina foi expandido para pacientes com bexiga hiperativa idiopática. Estudos preliminares, com pequeno número de pacientes, têm mostrado resultados favoráveis nestes casos. Os efeitos colaterais da TB são raros. Antes da aplicação da TB, todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de hipocontratilidade do detrusor, com subseqüente necessidade de autocateterismo, até que os efeitos da toxina regridam. TB deve ser evitada em pacientes com doenças neuromusculares, como miastenia gravis e em uso de aminoglicosídeos, que podem potencializar a fraqueza neuromuscular.

 

NEUROMODULAÇÃO SACRAL

 

 

É realizada atualmente por meio de um dispositivo, cuja implantação é feita geralmente em dois estágios. O primeiro consiste no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo, com objetivo de avaliar a integridade dos nervos periféricos, a viabilidade da estimulação e identificar o local ideal para posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo um teste terapêutico antes da implantação definitiva. O dispositivo de teste (estimulador externo) permanece por 3 a 7 dias. Nessa ocasião, o paciente é reavaliado; havendo uma melhora maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se ao implante do estimulador definitivo no subcutâneo. O modo de ação da neuroestimulação sacral ainda não está plenamente esclarecido. O principal estudo que levou à disseminação do uso desse dispositivo foi multicêntrico, prospectivo e randomizado, incluindo 16 centros na América do Norte e Europa. Nesse estudo, foram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30 homens) refratários ao tratamento farmacológico. Sessenta e três por cento dos pacientes foram candidatos a implante definitivo do

neuroestimulador. Esses pacientes foram randomizados para receber, ou não, estimulador definitivo. Com seguimento de 6 meses, foi observada uma melhora significativa nos episódios de incontinência, número de absorventes e gravidade das perdas. Com seguimento de 18 meses, observou-se que a eficácia da estimulação foi mantida e não houve melhora no grupo controle. Outros estudos mostraram resultados semelhantes. Há evidências para o uso da neuromodulação sacral no tratamento da bexiga hiperativa refratária ao tratamento farmacológico.